История болезни по стоматологии: ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.

Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество

Пол                                                  мужской

Возраст                                           42 года

Семейное положение:                     Холост

Профессия, место работы

Адрес:

Дата поступления в стационар       18.03.04. 12:40

Диагноз направившего учереждения:    Перелом нижней челюсти

Диагноз при поступлении:              ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.

Клинический диагноз:

А) Основное заболевание: ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.

 

Б) Осложнения основного процесса:  нет

В) Сопутствующие заболевания: нет

 

ЖАЛОБЫ

  •   Боль
  • Локализуется в области угла нижней челюсти слева, разлитая
  • не иррадиирует
  • Боль невысокой интенсивности
  • Характер боли тупой, давящий в покое, при попытке жевательных движений, разговора, глотании – боль резкая, острая.

— Припухлость в области щеки слева, появившуюся после удара по нижней челюсти

— Невозможность полноценного акта жевания, глотания; нарушения речи


АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной получил травму 9 сентября вечером, когда больной в состоянии алкогольного опьянения получил удар по нижней челюсти во время драки. Подробно обстоятельства травмы больной не помнит. Сознание не терял. В тот день за медицинской помощью не обращался. Но  боли в области угла нижней челюсти и нарастающий отек вынудили больного обратиться в 3-ю городскую больницу 12 сентября, больной был госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии 3-ей городской больницы г. Томска.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больно в детстве рос и развивался соответственно возрасту, признаков рахита в детстве не было, жил вместе с родителями в благоустроенной квартире. Перенес ветряную оспу, корь, пневмонию. Финансовое и жилищное состояние семьи было удовлетворительным. Половое созревание наступило вовремя (13-14 лет). Получил среднее образование. В данный момент проживает в собственном доме, питается три раза в день горячей пищей. Материально обеспечен. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Отец и мать живы, отец перенес инфаркт миокарда, мать здорова. Сестер и братьев нет

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курение (1 пачка в день), частое употребление алкоголя

 

 

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Status praesens communis.

Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Выражение лица осмысленное

Пульс 82 в минуту

Частота дыхательных движений 19 в мин

Рост 170 см

Вес 66 кг

Тип телосложения нормостенический

Температура тела    36,6°С

Кожа

Кожа сухая, гладкая; тургор сохранен; патологические высыпания отсутствуют

Волосяной покров:

На голове волосы короткие, жесткие, брови и ресницы не изменены.

Подкожно-жировой слой

Умеренно выражен, складка кожи на уровне пупка толщиной 1,5 см.

Мышечная система

 Мускулатура  развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.

Суставы

Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме. Отмечается болезненность в шейном отделе позвоночника при повороте головы вокруг вертикальной оси.

Кости

При пальпации и перкуссии ключица, грудина, ребра, кости свода черепа, большого таза, голени безболезненные, поверхность гладкая.

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр грудной клетки:

—    Форма цилиндрическая

—         обе половины грудной клетки симметричны

—         эпигастральный угол 900

—         ход ребер косой

—         межреберные промежутки нормальной ширины

—         над- и подключичные ямки слабо выражены

—         движения грудной клетки при дыхании равномерные

позвоночник ровный

Тип дыхания смешанный

Глубина и ритм: сохранены

Патологических искривлений позвоночника нет

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют

 

Пальпация грудной клетки

При пальпации болевые точки не определяются.

Грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание лучше проводится справа.

Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия легких (глубокая перкуссия)

Над передними, боковыми и задними отделами легких справа перкуторный звук одинаков в симметричных точках

Гамма звучности (громкая перкуссия) над передними и задними отделами грудной клетки  сохранена.

Топографическая перкуссия легких (тихая перкуссия)

 

Высота стояния

верхушек легких

Справа

Слева

Спереди

4 см

4 см

Сзади

На уровне 7 шейного позвонка

Поля Кренига

3 см

3 см

Нижние границы

 

Справа

Слева

Окологрудинная линия

IV ребро

Среднеключичная линия

V ребро

Передняя подмышечная линия

VI ребро

VI ребро

Средняя подмышечная линия

VI ребро

VI ребро

Задняя подмышечная линия

VII ребро

VII ребро

Лопаточная линия

VII ребро

 VII ребро

Околопозвоночная линия

IX ребро

IX ребро

 

Подвижность нижнего легочного края

По средней подмышечной линии:

—         вдох 3 см

—         выдох 2 см

—         экскурсия 5 см

 

Аускультация легких

При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Над периферическими отделами легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Видимых изменений в области сердца не выявлено.

Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.

Верхушечный толчок на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, положительный, разлитой, не усилен

Дрожание в области сердца и эпигастральная пульсация отсутствуют, при пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.

Перкуссия сердца

 

Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
Левая По переднеподмышечной линии в  V межреберье По срединно-ключичной линии в V межреберье
Верхняя III ребро Верхний край IV ребра
Правая IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины В IV межреберье по левому краю грудины

 

Ширина сосудистого пучка 7 см

Конфигурация сердца аортальная

Высота стояния правого атриовазального угла: нижний край третьего реберного хряща справа.

Размеры сердца

фактические должные
Длинник 13см 14 см
Поперечник 11 см 13 см

Аускультация сердца

Выслушиваются тоны: ритмичные

¨     I тон на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой артерии, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности, чем II тон.

¨     II тон на основании сердца, громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон, выслушивается после короткой паузы, акцент II тона на аорте.

Побочных шумов не выявлено.

При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.

Артериальное давление

На правой руке 120/70 мм рт. ст.

На левой руке 120/70 мм рт. ст.

Пульсовое давление  50 мм. рт. ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях

Отмечены следующие свойства пульса:

  1. на обеих руках симметричный, ритмичный
  2. частота 82 уд. в мин
  3. пульс умеренного напряжения
  4. пульс нормальной величины
  5. форма пульсовой волны правильная
  6. сосудистая стенка эластична
  7. дефицита пульса нет

 

Скачать полную версию истории болезни по стоматологии вы можете здесь

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *