История болезни по стоматологии: ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.
Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество
Пол мужской
Возраст 42 года
Семейное положение: Холост
Профессия, место работы
Адрес:
Дата поступления в стационар 18.03.04. 12:40
Диагноз направившего учереждения: Перелом нижней челюсти
Диагноз при поступлении: ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.
Клинический диагноз:
А) Основное заболевание: ЧМТ,ЧЛТ,Тройной перелом нижней челюсти тела справа,суставных отростков справа и слева, рваная ушибленная рана правой брови.
Б) Осложнения основного процесса: нет
В) Сопутствующие заболевания: нет
ЖАЛОБЫ
- Боль
- Локализуется в области угла нижней челюсти слева, разлитая
- не иррадиирует
- Боль невысокой интенсивности
- Характер боли тупой, давящий в покое, при попытке жевательных движений, разговора, глотании – боль резкая, острая.
— Припухлость в области щеки слева, появившуюся после удара по нижней челюсти
— Невозможность полноценного акта жевания, глотания; нарушения речи
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной получил травму 9 сентября вечером, когда больной в состоянии алкогольного опьянения получил удар по нижней челюсти во время драки. Подробно обстоятельства травмы больной не помнит. Сознание не терял. В тот день за медицинской помощью не обращался. Но боли в области угла нижней челюсти и нарастающий отек вынудили больного обратиться в 3-ю городскую больницу 12 сентября, больной был госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии 3-ей городской больницы г. Томска.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больно в детстве рос и развивался соответственно возрасту, признаков рахита в детстве не было, жил вместе с родителями в благоустроенной квартире. Перенес ветряную оспу, корь, пневмонию. Финансовое и жилищное состояние семьи было удовлетворительным. Половое созревание наступило вовремя (13-14 лет). Получил среднее образование. В данный момент проживает в собственном доме, питается три раза в день горячей пищей. Материально обеспечен. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Отец и мать живы, отец перенес инфаркт миокарда, мать здорова. Сестер и братьев нет
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курение (1 пачка в день), частое употребление алкоголя
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Status praesens communis.
Общий осмотр:
Состояние больного удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Выражение лица осмысленное
Пульс 82 в минуту
Частота дыхательных движений 19 в мин
Рост 170 см
Вес 66 кг
Тип телосложения нормостенический
Температура тела 36,6°С
Кожа
Кожа сухая, гладкая; тургор сохранен; патологические высыпания отсутствуют
Волосяной покров:
На голове волосы короткие, жесткие, брови и ресницы не изменены.
Подкожно-жировой слой
Умеренно выражен, складка кожи на уровне пупка толщиной 1,5 см.
Мышечная система
Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.
Суставы
Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме. Отмечается болезненность в шейном отделе позвоночника при повороте головы вокруг вертикальной оси.
Кости
При пальпации и перкуссии ключица, грудина, ребра, кости свода черепа, большого таза, голени безболезненные, поверхность гладкая.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр грудной клетки:
— Форма цилиндрическая
— обе половины грудной клетки симметричны
— эпигастральный угол 900
— ход ребер косой
— межреберные промежутки нормальной ширины
— над- и подключичные ямки слабо выражены
— движения грудной клетки при дыхании равномерные
позвоночник ровный
Тип дыхания смешанный
Глубина и ритм: сохранены
Патологических искривлений позвоночника нет
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют
Пальпация грудной клетки
При пальпации болевые точки не определяются.
Грудная клетка эластичная.
Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание лучше проводится справа.
Перкуссия грудной клетки
Сравнительная перкуссия легких (глубокая перкуссия)
Над передними, боковыми и задними отделами легких справа перкуторный звук одинаков в симметричных точках
Гамма звучности (громкая перкуссия) над передними и задними отделами грудной клетки сохранена.
Топографическая перкуссия легких (тихая перкуссия)
|
Высота стояния верхушек легких |
Справа |
Слева |
|
Спереди |
4 см |
4 см |
|
Сзади |
На уровне 7 шейного позвонка |
|
|
Поля Кренига |
3 см |
3 см |
|
Нижние границы |
||
|
|
Справа |
Слева |
|
Окологрудинная линия |
IV ребро |
— |
|
Среднеключичная линия |
V ребро |
— |
|
Передняя подмышечная линия |
VI ребро |
VI ребро |
|
Средняя подмышечная линия |
VI ребро |
VI ребро |
|
Задняя подмышечная линия |
VII ребро |
VII ребро |
|
Лопаточная линия |
VII ребро |
VII ребро |
|
Околопозвоночная линия |
IX ребро |
IX ребро |
Подвижность нижнего легочного края
По средней подмышечной линии:
— вдох 3 см
— выдох 2 см
— экскурсия 5 см
Аускультация легких
При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Над периферическими отделами легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Видимых изменений в области сердца не выявлено.
Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.
Верхушечный толчок на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, положительный, разлитой, не усилен
Дрожание в области сердца и эпигастральная пульсация отсутствуют, при пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.
Перкуссия сердца
| Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Левая | По переднеподмышечной линии в V межреберье | По срединно-ключичной линии в V межреберье |
| Верхняя | III ребро | Верхний край IV ребра |
| Правая | IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины | В IV межреберье по левому краю грудины |
Ширина сосудистого пучка 7 см
Конфигурация сердца аортальная
Высота стояния правого атриовазального угла: нижний край третьего реберного хряща справа.
Размеры сердца
| фактические | должные | |
| Длинник | 13см | 14 см |
| Поперечник | 11 см | 13 см |
Аускультация сердца
Выслушиваются тоны: ритмичные
¨ I тон на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой артерии, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности, чем II тон.
¨ II тон на основании сердца, громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон, выслушивается после короткой паузы, акцент II тона на аорте.
Побочных шумов не выявлено.
При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.
Артериальное давление
На правой руке 120/70 мм рт. ст.
На левой руке 120/70 мм рт. ст.
Пульсовое давление 50 мм. рт. ст.
Артериальный пульс на лучевых артериях
Отмечены следующие свойства пульса:
- на обеих руках симметричный, ритмичный
- частота 82 уд. в мин
- пульс умеренного напряжения
- пульс нормальной величины
- форма пульсовой волны правильная
- сосудистая стенка эластична
- дефицита пульса нет
Скачать полную версию истории болезни по стоматологии вы можете здесь