История болезни по стоматологии: Перелом нижней челюсти в области 8
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 47 лет
Профессия и место работы: ТОО «Ель», кочегар
Дата поступления: 22.01.1997 г.
Диагноз клинический:
Перелом нижней челюсти в области 8.
Формальные данные
Ф.И.О. больного:
Возраст: 47 лет
Пол: муж.
Место жительства: Томский район, с.Турунтаево
Профессия и место работы: ТОО «Ель», кочегар
Дата поступления в стационар: 27.01.1997 г.
Диагноз направления: Перелом нижней челюсти слева.
Диагноз клинический:
Перелом нижней челюсти в области 8.
Прогноз: благоприятный
Анамнез
Жалобы пациента:
Больного беспокоит боль в области нижней челюсти слева, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре.
Предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения и затруднения при открывании рта.
Начало и развитие данного заболевания. Гапон А. Д. считает себя больным с 17 января 1997 года, когда имела
место травма в быту. Момент травмы сопровождался возникновением выраженной боли в области нижней челюсти и непродолжительным кровотечением из полости носа. Сознание не терял. В течение короткого времени на фоне приёма анальгина и холодного компресса боль уменьшилась. За медицинской помощью сразу не обратился.
На следующий день интенсивность боли не спала, появилась припухлость в области нижней челюсти слева, затруднена речь и приём пищи. Обратился в отделение челюстно-лицевой хирургии городской больницы N3, где было проведено рентгенографическое исследование нижней челюсти. От предложенной госпитализации отказался. Повторно обратился 22 января. Госпитализирован в ЧЛО для стационарного лечения.
Анамнез жизни
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и младший братья умерли в младенческом возрасте — причины смертей не известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В детстве перенес корь. Операций не было. В 1988 г. имел место перелом правого голеностопного сустава. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергии, атопических заболеваний не отмечалось. Психические, венерические заболевания отрицает.
Семейный анамнез. Наследственность
Полноценный семейный анамнез собрать не удалось в связи с неконтактностью пациента. Наличие хронической патологии у сына отрицает. Наследственность не отягощена.
Объективное исследование
Вес: 60 кг
Рост: 170 см
Тип телосложения: нормостенический
Положение пациента: активное
Сознание: полное, ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Кожа розового цвета. Тургор сохранен.
Дермографизм белый. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.
Волосы, ногти.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, ухожены.
Подкожная жировая клетчатка.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Суставы.
Функция височно-нижнечелюстного сустава снижена, подробно см. в status localis. Остальные суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Лимфатические узлы.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение шейных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что соответствует норме.
Скачать полную версию истории болезни по стоматологии вы можете здесь