История болезни по хирургии: Пандактилит 1го пальца левой стопы. Фоновая патология: Сахарный диабет II тип, субкомпенсация, тяжёлое течение

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Группа крови А(II), Rh +.

 Общая часть.

1. Ф.И.О.:

2. Возраст:

3. Место работы, профессия: не работает

4. Домашний адрес:

5. Дата и час поступления: 10.09.2010 в 1140    , госпитализирован в плановом порядке.

6. Диагноз при поступлении: Основное заболевание: Трофическая язва 1го пальца левой стопы.

Фоновое заболевание: Сахарный диабет II  тип тяжёлое течение, субкомпенсация.

 

7.Заключительный клинический диагноз:

а) Основное заболевание:   Пандактилит 1го пальца левой стопы.

б) Фоновая патология:    Сахарный диабет II тип, субкомпенсация, тяжёлое течение.                           в) Сопутствующие заболевания:  ИБС, атеросклеротический постинфарктный кардиосклероз.

Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия III ст. риск 4.

Сердечная недостаточность II а  II  ФК. Синусовая тахикардия.

Ожирение III ст.

ХОБЛ, средне — тяжёлое течение.

 

8. Операция: 28.09.2010  13:00

Ампутация 1го пальца левой стопы с головкой 1ой плюсневой кости.

 

9. Куратор:

                      Срок курации: 27.09.2010. – 13.10.2010г.

 

Жалобы.

на момент поступления:

пациент предъявлял жалобы на постоянную ноющую  боль в 1ом пальце левой стопы, наличие раны на нем, отёк стопы, слабость.

на момент курации пациент предъявляет жалобы на: постоянную  боль распирающего характера в  1ом пальце левой стопы, наличие раны на нем, снижение чувствительности в области 1го пальца левой стопы, ограничение подвижности 1го пальца левой стопы, головную боль, слабость.

 

Анамнез заболевания:

Со слов больного в июле 2010года отдыхал на море, на пляже проколол 1ый палец левой стопы, рану не обрабатывал дезинфицирующими растворами, в дальнейшем рана не приносила больному беспокойства, так как боли не испытывал, красноты и припухлости в области раны не замечал. 13 лет назад был впервые поставлен диагноз Сахарный диабет II тип. Принимает Манинил 2,5мг внутрь за 20мин.  до еды, Формин плива по 1г (2табл.) 2раза в день внутрь после еды.

Больным себя считает с начала сентября 2010года, когда впервые появилась боль ноющего характера в области 1го пальца левой стопы, тогда же пациент заметил наличие  раны до 1см в диаметре на подошвенной поверхности  1го пальца левой стопы, за медицинской помощью не обращался. Через неделю состояние больного ухудшилось: боль в области 1го пальца левой стопы стала интенсивнее, в области раны пациент заметил наличие красноты, отечности. Появилось  гнойное отделяемое из раны. Стало неудобно наступать на 1ый  палец левой стопы. Обратился за мед. помощью к участковому хирургу, был поставлен диагноз: «Основное заболевание: Трофическая язва 1го пальца левой стопы. Фоновое заболевание: Сахарный диабет II  тип тяжёлое течение, субкомпенсация.», дано направление  на госпитализацию в БСМП 3е хирургическое отделение для обследования и выявления дальнейшей тактики лечения.

Анамнез жизни.

А) Семейный анамнез.

Родился  первым ребёнком доношенным в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.

Б) Диетический анамнез.

Вскармливался  молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.

Курил с 20 лет по 5-10 сигарет в сутки. Стаж курения 29 лет. В течение последних пяти лет не курит. С 20-летнего возраста  употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

В)  Перенесённые заболевания.

Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Г) Аллергологический анамнез.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.

Д) Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом  отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Ж) Профессиональный анамнез.

В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работал водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, повышенная напряжённость, переохлаждение. В настоящее время не работает.

 

Физическое исследование (Status praesens)

1) Общее исследование.

1.Рост 174см. Масса тела 110кг (ИМТ= 36,33) 2.Сознание ясное. 3.Положение активное. 4.Походка прямая.5.Голова мезоцефалическая, обычной величины. Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому  типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, полчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Конституционный тип телосложения — гиперстенический.

 

2) Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Дыхание смешанного типа- 16  в минуту. Проба Штанге — Саабразе 60 (Пограничное состояние резервных возможностей кардио — респираторной системы)

 

Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия:  сравнительная: над проекцией лёгких — коробочный звук.

 

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

 

Линия справа слева
l. parasternalis 5 ребро
l.medioclavicularis 6 ребро
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l.scapularis 10 межреберье 10 межреберье
l/paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек легких

 

слева справа
Спереди 3,5 см 3,5 см
Со спины На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка На уровне остистого отростка 7 шейного  позвонка

 

Подвижность легочных краёв.

Справа: 4-6-4 см

Слева: 6-4 см

 

Аускультация легких:  дыхание жёсткое, при глубоком дыхании над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие свистящие хрипы.


Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье по срединно-ключичной линии.

Пальпация: пульс 80/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный.

Перкуссия: границы относительной тупости:

 

граница местонахождение
Правая На1 смкнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Верхняя В 3 межреберье у лево края грудины
левая На3 смкнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

 

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

 

Правая У левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя У левого края грудины на 4 ребре
левая На2 смкнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье

 

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона на аорте

Артериальное давление: систолическое- 150 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

 

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.

Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Живот нормальной формы, симметричен.

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.

Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

Глубокая пальпация затруднена вследствие выраженной подкожно-жировой клетчатки.

Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

 

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя-         7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя — на0,5 смниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.


Опредление границ печени по Курлову:10-9-8

При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова — Мерфи, Захарьина не выявлены.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные границы селезенки определяются: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения  нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Status localis (при поступлении).

При осмотре левая стопа умеренно отёчна особенно в дистальной части, кожа тыла её гиперемирована. 1ый палец наиболее отёчен и гиперемирован. На подошвенной поверхности его рана – язва до 1,5см в диаметре. Выполнена грануляциями яркими розовыми, гноится. Пальпация умеренно болезненная. Пульсация на артериях левой стопы сохранена.

 

Данные клинико-инструментальных методов исследования:

1.Общий анализ крови (от 13.09.10.)

Эритроциты 4,5*10/12г/л

Hb — 100г/л

ЦП -0,84

Тромбоциты 400*10/9

Лейкоциты – 6,5*10/9г/л

Эозинофиллы — 3%

Сегментоядерные — 67%

Палочкоядерные -4%

Лимфоциты — 24%

Моноциты — 6%

СОЭ — 58мм/ч

Заключение: повышение СОЭ, что свидетельствует о наличии признаков воспаления.

 

Общий анализ крови (от 22.09.10.)

Эритроциты 4,5*10/12г/л

ЦП- 0,9

Hb — 100г/л

Лейкоциты – 10,7*10/9г/л

Тромбоциты 400*10/9

Эозинофиллы — 3%

Сегментоядерные — 67%

Палочкоядерные -5%

Лимфоциты — 25%

Моноциты — 5%

СОЭ — 61мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, повышение СОЭ, что свидетельствует о наличии признаков воспаления.

 

Общий анализ крови (от 1.10.10.)

Эритроциты 4,5*10/12г/л

ЦП- 0,9

Hb — 100г/л

Лейкоциты – 9,8*10/9г/л

Тромбоциты 396*10/9

Эозинофиллы — 3%

Сегментоядерные — 66%

Палочкоядерные -2%

Лимфоциты — 14%

Моноциты — 4%

СОЭ — 33мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, повышение СОЭ (но по сравнению с анализом от 22.09.10. произошло снижение уровня лейкоцитов, СОЭ, что является благоприятным прогностическим признаком), что свидетельствует о наличии признаков воспаления.

 

2.Анализ мочи (от 13.09.10)
Цвет  светло-желтый

Белок 0,033
Прозрачная

Уд. вес  1010

Лейкоциты  0-2 в поле зрения
Эпителий плоский  1-4 в поле зрения

Заключение: протеинурия (данный факт можно объяснить наличием у пациента артериальной гипертензии III ст. риск 4, которая является главной причиной гипертензивной нефропатии).

 

3.Биохимический анализ крови (от 13.09.10.)

Белок  77 г/л

Глюкоза 12,4 ммоль/л (норма 3,9- 6,4)

Билирубин общий 14 мкмоль/л

АЛТ 25 ЕД

АСТ 19 ЕД

Креатинин 110 мкмоль/л

ЛДГ 447 ЕД/л

Щелочная фосфатаза 225 ЕД/л

ГГТ 106 ЕД/л (норма 0-50)

 

Вывод: Повышение ГГТ происходит при нефропатии, повышенный уровень глюкозы         (Сахарный диабет II тип, тяжёлое течение,  субкомпенсация.)

 

Биохимический анализ крови (от 1.10.10.)

Белок  77 г/л

Глюкоза 6,9 ммоль/л (норма 3,9- 6,4)

Билирубин общий 14 мкмоль/л

АЛТ 25 ЕД

АСТ 19 ЕД

Креатинин 110 мкмоль/л

ЛДГ 447 ЕД/л

Щелочная фосфатаза 225 ЕД/л

ГГТ 96 ЕД/л (норма 0-50)

 

Вывод: Повышение ГГТ происходит при нефропатии, повышенный уровень глюкозы         (Сахарный диабет II тип, тяжёлое течение, субкомпенсация.)

 

4.Rh+, группа крови II (A), реакция Вассермана (RW) отрицательная.

 

5.Коагулограмма

ПТИ- 89%, ПТВ- 19 , Фибриноген 9,5г/л (норма 2-4), Фибрин 38 г/л (норма 8-16)

Вывод: повышение уровня фибрина и фибриногена (наклонность к гиперкоагуляции), что может свидетельствовать о наличии патологии со стороны почек, Сахарный диабет II тип, тяжёлое течение, субкомпенсация.

 

6.Бактериальный анализ на чувствительность к антибиотикам (от 16.09.10)

Оксациллин- чувств.

Гентамицин- чувств.

Ципрофлоксацин- чувств.

Цефотаксим- чувств.

Имипенем- чувств.

Proteus mirabilis S.aureus в ассоц.

 

 

7.Дуплексное сканирование артерий левой  нижней конечности (от14.09.10)

Заключение: Эхо – признаки диабетической ангиопатии артерий нижних конечностей.

 

8.  11.09.10. Исследование крови на глюкозу

8:00-     8,2 ммоль

13:00-  7,7

20:00-  7,9

 

28.09.10.                                          8:00-    7,1ммоль

13:00- 4,7

20:00- 6,8

 

Предварительный диагноз: 

а) Основное заболевание:   Гнойно- некротическая рана1го пальца левой стопы.

б) Фоновая патология: Сахарный диабет II тип, субкомпенсация, тяжёлое течение.                                                               в ) Сопутствующие заболевания:

ИБС, атеросклеротический постинфарктный кардиосклероз.

Артериальная гипертензия III ст. риск 4.

ХОБЛ, средне — тяжёлое течение.

 

Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *