История болезни по гинекологии: Фибромиома матки (14 недель беременности). Опущение передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст. Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. Относительное недержание мочи

Клинический диагноз:

Фибромиома матки (14 недель беременности).

Опущение передней стенки влагалища II ст., задней                                                                                                     стенки III ст.

     Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.

     Относительное недержание мочи.

I.Общие сведения

Фамилия  Беглова

Имя  Нина 

Отчество  Ефимовна

Возраст  57 лет

Семейное положение  Замужем с 1964 года

Профессия  Крановщица

Образование  Среднетехническое

Дата поступления  10.02.97

II.Жалобы

Жалоб на момент осмотра не предъявляет

III.Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1982 года, когда впервые во время очередного  гинекологического осмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров, не беспокоящая больную. Последовала постановка на диспансерный учет. Лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение  15 лет  фибромиома не увеличивалась в размерах и никак не беспокоила больную. И только 15 января 1997 года после гинекологического осмотра, больная получила  из поликлиники по месту жительства направление на плановое хирургическое лечение в клинику гинекологии  больницы им. Петра Великого.

22 января, на УЗИ (по направлению гинеколога), возникло подозрение на кисту правого яичника.

В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища, которое прогрессирует уже несколько лет.

Приблизительно с 1987 больная отмечает  недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании. 

IV. Anamneis vitae

Больная родилась в Белоруссии в 1939 году. Детство протекало в военное время. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету- третий ребенок, в семье было пятеро детей. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела.

В своем развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо. После окончания школы закончила курсы трактористов и стала работать по специальности с 17 лет.

В Ленинград приехала в 1959 году. Всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а последние несколько лет — на агрегатных станках. 

Сама больная отмечает профессиональную вредность. В последующем периоде жизни  болела простудными заболеваниями, гриппом.

Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные.

Мать страдает опущением стенок влагалища с 1986 года. Отец страдал бронхиальной астмой. Муж здоров.

V. Anamnesis gynecolgica

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Месячные начались в 17 лет. Болезненной реакции на  появление первых месячных не отмечала. Цикл установился сразу и без особенностей. Продолжительность  менструального цикла составляла 21 день, отмечалась его регулярность. Месячные были обильные, безболезненные. Изменений  менструального цикла в связи с началом  половой жизни, родами не отмечала . В климактерическом периоде месячные были очень обильные, но ходили циклично. Постменопауза с 53 лет, стойкая.

СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Половую жизнь начала после вступления в брак в 1964 году. Взаимоотношения с мужем и его родителями нормальные. Семейной жизнью удовлетворена. От беременности предохранялись с помощью презерватива.

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ:

Имела шесть беременностей:

Первая- в 1965 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.

Вторая- в 1966 году- закончилась абортом.

Третья- в 1967 году- закончилась абортом.

Четвертая- в 1969 году- закончилась абортом.

Пятая- в 1970 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.

Шестая- в 1971 году- закончилась абортом.

Родов было двое. Первые роды протекали с разрывом промежности Ребенок весом 3700. Послеродовой период протекал без осложнений. Вторые роды протекали с кровотечением. Ребенок весом 4200.  В после- родовом периоде был мастит левой груди. Оба ребенка рождались в головном придлежании.

Выкидышей не было.

Четыре беременности прерывались посредством аборта (в 1966, 1967, 1969, 1971 годах), без осложнений.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ:

Гинекологические заболевания больная отрицает.

VI. Status praesens

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.

Достаточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тургор тканей сохранен.

Костно- мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение в суставах в полном объеме. Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц сохранен. Щитовидная железа- увеличена за счет левой доли, плотная, подвижная, безболезненная.

СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Сосудистая стенка на a. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется .

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы

( височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. Рт. Ст.

Пальпаторно верхушечный толчок не определяется.

Перкуссия сердца: границы относительной  сердечной тупости

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 15 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких.

Перкуторно над всей поверхностью легочных полей  определяется   ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких: