История болезни по гинекологии: Острый двусторонний сальпингоофорит
Паспортная часть
- Ф. И. О. больного:
- Возраст: 19 лет
- Место жительства:
- Профессия и выполняемая работа: студентка СКТ
Жалобы
Жалобы при поступлении: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры.
Anamnesis morbi
Больной себя считает около трех дней с момента появления болей внизу живота. Вначале за медицинской помощью не обращалась, но после усиления болей и повышения температуры до 38,1° С вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в гинекологическое отделение БСМП для стационарного лечения.
Anamnesis vitae
Семейный анамнез: родилась 26 февраля 1985 года доношенным первым ребенком. Возраст отца и матери был соответственно 40 и 28 лет. Ходить и говорить начала на втором году жизни. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет.
Наследственность не отягощена
Диетический анамнез: вскармливался молоком матери. В течение жизни питание было полным по количественному и качественному составу, полноценным, но нерегулярным. Привычек в питании не имеет. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания: по словам пациентки, в 12 лет прошла курс лечения по поводу хронического пиелонефрита, болеет ОРВИ 2-3 раза в год. Других заболеваний не помнит.
Аллергический анамнез: пациентка аллергические реакции не отмечает.
Санитарно- эпидемиологический анамнез: проживает в местности благоприятной в экологическом, радиационном и инфекционном отношении, в кирпичном пятиэтажном доме. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 6 мес. в контакте с больными не находилась, в другие местности не выезжала. В течение последних месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.
Акушерско- гинекологический анамнез
Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.
Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью. Не замужем. Беременностей и абортов не имела.
Физическое исследование
Общее исследование
Рост 164 см, вес 59 кг. Общее состояние удовлетворительное, в пространстве ориентируется. T= 38,4 ° С. Лицо обычное. Глазные яблоки, конъюнктивы склеры, зрачки и веки обычные. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, пластичность сохранена. Подкожно жировая клетчатка распределена равномерно. Отеки отсутствуют. Со стороны костей и суставов изменений не наблюдается. Мускулатура развита достаточно. Телосложение нормостеническое.
Дыхательная система
1.Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, грудного типа, обычной глубины без участия вспомогательных мышц. Частота дыхания 22 в минуту. Над- и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены в косом направлении. Реберные промежутки средней ширины.
2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная.
3.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
линия | справа | слева |
l.parasternalis | 5 ребро | — |
l.medioclavicularis | 6 ребро | — |
l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
l.scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
слева | справа | |
спереди | 4 см | 4 см |
сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
4.Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.
Сердечно-сосудистая система
1.Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Усиления пульсации сонных артерий не наблюдается.
2.Пальпация: верхушечный толчок пальпируется справа на 2 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, средней силы, обычной величины. Сердечный толчок не пальпируется
Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, синхронный на правой и левой руке. АД 120/75 мм. рт. ст.
3.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
граница | местонахождение |
правая | на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
левая | на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая | левого края грудины в 4 межреберье |
верхняя | у левого края грудины на 4 ребре |
левая | на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье |
4.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, звучные, нормальной частоты. Акцент второго тона над аортой. При аускультации патологических шумов не выявлено.
Пищеварительная система
1)Осмотр: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот овальной формы, симметричный с обеих сторон, активно участвует в акте дыхания. Стул оформленный, без патологических примесей.
2)При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, определяется умеренная болезненность в гипогастральной области живота. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову- Стражеско патологии со стороны органов ЖКТ не обнаружено.
3)Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Печень. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого.
Нижняя граница абсолютной тупости печени
l.axillaris anterior dextra | 10 ребро |
l.medioclavicularis | На 1 см книзу нижнего края правой реберной дуги |
l.mediana anterior | На 6 см книзу от нижнего края мечевидного отростка |
Высота печеночной тупости
l.axillaris anterior dextra | 12 см |
l.medioclavicularis | 10 см |
l.parasternalis dextra | 9 см |
Желчный пузырь перкуссией не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система
Поясничная область не изменена. Кожные покровы и мягкие ткани в области поясницы не изменены. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Болезненность при пальпации не отмечается. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.
Нервная система
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.
Эндокринная система
Нарушений роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Специальные исследования
Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Выделения слизистые.
План исследования
1) Клинический анализ крови;
2) Общий анализ мочи;
3) Анализы мочи в динамике: пробы Нечипоренко;
4) УЗИ органов малого таза;
5) Исследование на гонофлору;
Полную версию истории болезни по гинекологии вы можете скачать здесь.