История болезни по инфекционным болезням: Ротавирусный гастроэнтерит, средняя степень тяжести
Диагноз:
Основной: Ротавирусный гастроэнтерит, средняя степень тяжести.
Сопутствующий: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Подагра. Хронический простатит. Хронический пиелонефрит единственной правой почки вне обострения.
I Паспортная часть
ФИО
Год рождения 13.02.1952 (58 лет)
Место жительства
Место работы
Диагноз направившего учреждения Острый гастроэнтерит
Клинический диагноз: Основной: Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести.
Сопутствующий: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Подагра. Хронический простатит. Хронический пиелонефрит единственной правой почти вне обострения.
Дата курации 3.10.10- 5.10.10
II Анамнез жизни
Родился в г. Смоленск, доношенным в семье служащих, единственный ребенок. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. От сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов, после поступил в автодорожный техникум. Приобрел профессию водителя. Работает по специальности 20 лет. Проф. вредности: сидячее, вынужденное положение тела, выхлопные газы.
Женат, имеет сына 28 лет.
Со слов больного наследственность не отягощена.
Вскармливался молоком матери. В раннем юношеском возрасте питание было полноценным в количественном и качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку. В течение последних 10 лет соблюдает диету (ограничивает количество соли, жирной, острой и жареной пищи)
Не курит, алкогольными напитками не злоупотребляет.
Гипертонической болезнью страдает с 1981года, постоянно принимает гипотензивные и антиангинальные препараты (эналаприл, кардиомагнил, конкор), наблюдается у участкового терапевта; около 6 лет страдает подагрой (принимает аллопуринол, 1таблетка-2 раза в день); 5 лет страдает простатитом (принимает омник), периодически консультируется у уролога (последнее обострение 2 месяца назад, урологом была назначена антибактериальная терапия- ципрофлоксацин); хронический пиелонефрит в течение 7 лет; в 1970 году- аппендэктомия; в 1989 году была удалена левая почка (сморщивание). Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.
Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.
Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства, домашнюю пыль, пыльцу растений, шерсть животных в анамнезе не выявлены.
Профилактические прививки в течение последних 6 месяцев не проводились.
Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал.
III Эпидемиологический анамнез.
Живет в многоквартирном доме, в отдельной квартире, состояние жилища- чистое.
Личная гигиена больного: руки моет перед едой ( в связи с особенностями работы, периодически принимает пищу без предварительного мытья рук).
Санитарная грамотность семьи: больной имеет индивидуальное полотенце, прием пищи осуществляет из индивидуальной, чистой посуды.
Питьевое водоснабжение по месту жительства: в квартире имеется водопровод, обеспечен водой в достаточном количестве, источник водоснабжения в исправном состоянии.
Уборная: канализационная в квартире, индивидуальная, исправная.
Со слов больного, на работе имеются водопровод, канализация, туалет чистый, условия для мытья рук есть (но в связи с особенностями работы- водитель, не всегда имеется возможность помыть руки).
Больной с 4.02.10 лежал в кардиологическом отделении, где и началось данное заболевание. Со слов пациента, данных симптомов у окружающего персонала и больных, не было. Территорию больницы не покидал, родственники не навещали. Воду из-под крана в больнице не пил, перед едой руки мыл. Туалет находится в удовлетворительном состоянии. Перед началом заболевания употреблял: картофель отварной, котлета, чай с сахаром.
Заключение: источник инфекции не выявлен, заражение произошло в стационаре (кардиологическое отделение). Предполагается фекально-оральный механизм передачи, путь инфекции не установлен.
IV Анамнез заболевания.
Больным себя считает с 14 февраля, когда внезапно в 5 утра появились жалобы на: сильные схваткообразные боли в области эпигастрии, громкое урчание в животе, вздутие живота, водянистый стул желтоватого цвета. Через 2 часа почувствовал слабость, появился сухой кашель, насморк, озноб, температура тела поднялась до 37,5. Обратился за помощью к мед. сестре, которая дала ему таблетки (пациент не может назвать какие, в истории болезни указаний нет). Лечение не принесло положительного результата. Пациента продолжали беспокоить вышеперечисленные жалобы, затем по назначению врача принимал арбидол. В течение четырех дней положительной динамики не наблюдалось: жидкий стул был до 5ти раз в сутки, субфебрильная температура сохранялась, боли в эпигастрии не уменьшались, кашель без отхождения мокроты, насморк, слабость, озноб. 18 февраля был вызван на консультацию инфекционист, который поставил предварительный диагноз: Острый гастроэнтерит. Пациент был переведен во 2 инфекционное отделение, где ему было проведено лабораторное исследование, поставлен диагноз: Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести. Объективно: в зеве гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки. Носовое дыхание затруднено, в легких- везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпации- живот болезненный в области эпигастрия. Назначено лечение: диета №4, режим постельный, амоксициллин 0,5- 3 раза в день, арбидол 200мг, циклоферон 25мг. В течение 2х недель наблюдалась положительная динамика: боли в эпигастрии уменьшались, вздутие и урчание живота прошло, стул стал кашицеобразным 1 раз в сутки, катаральные явления постепенно исчезли ( температура тела 37,1 сохранялась до 1.03.10).
Гипертонической болезнью страдает с 1981года, постоянно принимает гипотензивные и антиангинальные препараты (эналаприл, кардиомагнил, конкор), наблюдается у участкового терапевта; 4 февраля 2010 года поступил в кардиологическое отделение 1 ГКБ по направлению участкового терапевта с жалобами на: экспираторную одышку (при подъеме на 2 лестничных проема), боли в области сердца ноющего характера, иррадиирующие в левую руку, повышение АД до 190/80 мм рт ст, головокружение. Было проведено лечение: кардиомагнил 75 мг на ночь, эналаприл 5 мг-2 раза в день, индопамид по 1 таблетке- 3 раза в день, нитросорбид 2,5 мг утром, кардикет 20 мг-2 раза в день. Наблюдалась положительная динамика. 5 лет страдает простатитом (принимает омник), периодически консультируется у уролога (последнее обострение 2 месяца назад, урологом была назначена антибактериальная терапия- ципрофлоксацин); хронический пиелонефрит в течение 7 лет.
V Жалобы на день курации: кашицеобразный стул 1 раз в сутки, слабость.
VI Физическое исследование.
Общее исследование.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Рост 174 см. Масса тела 75кг. Положение активное. Лицо обычное. Голова мезоцефалическая, обычной величины. Глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.
Кожа бледно-розового цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отёки не выявлены.
На брюшной стенке имеется рубец бледно-розового цвета, длиной 7см от операции аппендэктомия.
Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены, в дыхании участвуют дополнительные дыхательные мышцы. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Конституционный тип телосложения- нормостенический.
Система органов дыхания.
Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.
Грудная клетка симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Надключичные ямки сглажены. Ребра расположены горизонтально. Межреберные промежутки не расширены. Дыхание смешанного типа- 20 в минут, поверхностное, ритмичное, без участия вспомогательных дыхательных мышц.
Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание в норме.
Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких — легочный звук.
Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.
| Линия | справа | слева |
| l. parasternalis | 5 ребро | — |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | — |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l/paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких
| слева | справа | |
| Спереди | 3,5 см | 3,5 см |
| сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краёв.
Справа: 4-6-4 см
Слева: 6-4 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное, патологических хрипов не выявлено.
Сердечно- сосудистая система.
Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Пальпация: пресистолическое дрожание на верхушке сердца, пульс 70 ударов в минуту, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.
Перкуссия: границы относительной тупости:
| граница | местонахождение |
| Правая | На 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | В 3 межреберье у лево края грудины |
| левая | На 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье. |
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте.
Артериальное давление: систолическое- 150 мм рт. ст.
диастолическое – 90 мм рт. ст.
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки- гиперемирована. Язык розовый, влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек.
Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.
Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стена не участвует в акте дыхания..
При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Необычные образования в брюшной полости не найдены.
При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуаци отсутствуют.
Расхождение прямых мышц живота нет.
Глубокая пальпация. Сигмовидная кишка в форме цилиндра, диаметр её примерно 1 см, плотно- эластическая, ровная, безболезненная, ограниченно подвижная.
Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно- эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.
Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги.
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.
Опредление границ печени по Курлову:
По срединной линии- 5,5см
По среднеключичной- 9см
По передней подмышечной- 10см
При пальпации край печени- острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна.
Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.
Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.
Полную версию истории болезни по инфекционным болезням вы можете скачать здесь.