История болезни по урологии: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (N 40), субкомпенсация Осложнение основного заболевания: хроническая задержка мочи Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь, II стадия

Паспортная часть.

ФИО: Алексей Евгеньевич

Возраст: 70 лет

Место жительства:

Место работы: пенсионер

Клинический диагноз:

Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (N 40), субкомпенсация

Осложнение основного заболевания: хроническая задержка мочи

Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь, II стадия.

Операция 16.03.05г. — одномоментная аденомэктомия с ушиванием ложа по Лопаткину.

Дата начала курации:

Дата окончания курации

I Расспрос (Interrogatio)

            Жалобы

Пациент жалуется на учащенное мочеиспускание, в т.ч. ночью до 5 раз, которое бывает затруднено, особенно с утра. Мочеиспускание небольшими порциями, болезненно. Время мочеиспускания увеличено. Также пациент предъявляет жалобы на ощущение тяжести внизу живота, отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря.

Anamnesis morbi.

Больным себя считает около 3-х лет. Заболевание развивалось постепенно, симптомы нарастали. Лечился амбулаторно, но без существенного результата. Госпитализирован для обследования и решения вопроса об оперативном лечении.

Anamnesis vitae

1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей в семье рабочих. Родители были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов, профессиональное училище по специальности слесарь, на заводе «Искра». В течении 5 лет на пенсии. Наследственность отягощена по ИБС, гипертонической болезни.

2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Алкогольными напитками не злоупотребляет

3) Перенесенные заболевания, операции травмы. Детские инфекции назвать затрудняется. Периодически (1-2 раза в год) болеет ОРВИ. Травм не отмечает. В 1982 году прооперирован по поводу рака желудка T₂N₀M₀, произведена резекция желудка. В течении 15 лет страдает гипертонической болезнью. СТ, БТ, ББ, tbc, венерические заболевания отрицает.

4) Аллергологический анамнез. В анамнезе аллергические реакции на новокаин, йод.

5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в местности относительно благоприятной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Проживает в благоустроенной квартире. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 0,5 года за пределы области не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был, парентеральные вмешательства не проводились.

7) Страховой анамнез. Пенсионер

Status praesens

1. 1.      Общий осмотр (ectoscopia)

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.

Глазные яблоки, конъюнктивы, зрачки, веки, околоорбитальная клетчатка без видимых изменениях.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка  около 2 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Видимых отёков нет.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны, мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранен. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

На педикулёз осмотрен – отр.

Антропометрическое исследование. Рост 168 см, масса 70 кг. Температура 36,7 ^ОС.

1. 2.      Исследование по системам

Дыхательная система

а) частный осмотр (inspectio).

Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий. Выраженных деформаций гортани нет.

Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны (ключицы и лопатки расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон). Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного тапа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 16 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 94 см, дыхательная экскурсия – 6 см.

б) пальпация (palpatio)

Грудная клетка безболезненная, ригидная.

в) перкуссия (percussio)

При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется легочный звук.

Топографическая перкуссия.  Высота стояния верхушек спереди на 6 см выше середины ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка C_VII. Ширина полей Кренига справа и слева по 5 см.

Нижние границы легких:

	Правое	Левое
Lin. parasternalis	нижний край 5 ребра	определение границ
Lin. mediaclavicularis	нижний край 6 ребра	не проводилось
Lin. axilaris anterior	нижний край 7 ребра	нижний край 7 ребра
Lin. axilaris media	нижний край 8 ребра	нижний край 8 ребра
Lin. axilaris posterior	нижний край 9 ребра	нижний край 9 ребра
Lin. scapularis	нижний край 10 ребра	нижний край 10 ребра
Lin. paravertebralis	на уровне остистого отростка ThXI	на уровне остистого отростка ThXI

г) аускультация (auscultatio)

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

а) частный осмотр (inspectio)

Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.

б) пальпация (palpatio)

Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 68 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка уплотнена.

в) перкуссия (percussio)

Границы относительной тупости сердца:

Правая	в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая	в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя	по нижнему краю 3 ребра

Ширина сосудистого пучка – 5 см. Абрис – нормальной конфигурации. Правый диаметр – 3,5 см, левый – 9 см, поперечник – 12,5 см; md/ms – 1/2,5

г) аускультация (auscultatio)

Тоны сердца нормальной частоты, чёткие, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АД – 150/90, пульс 60.

 

Пищеварительная система

а) частный осмотр (inspectio)

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовая. Язык влажный, не обложен. Десны не кровоточат. Кариозных зубов нет. Миндалины выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.

Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. Имеется рубец после верхне-срединной лапаротомии.

б) пальпация (palpatio)

При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки снижен, болезненности нет. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота не обнаружено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой пальпации органы брюшной полости обычной локализации и характеристик, большая кривизна пальпаторно не определяется, патологические образования не пальпируются.

в) перкуссия (percussio)

При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпаничекий звук разной высоты. Размеры печени по Курлову: 10(0)х9х8 см, размеры селезенки: 6(0)*4 см.

г) аускультация (auscultatio)

Выслушиваются перистальтические шумы умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Мочевыделительная система

Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Синдром Пастернацкого не выявляется.

 

Эндокринная система

Развитие пропорциональное, гармоничное. Щитовидная железа не увеличена, признаков гипер- и гипотиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Полную версию истории болезни по урологии вы можете скачать здесь.