История болезни по терапии: Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. б) Осложнения основного заболевания –эмфизема легких, дыхательная не-достаточность 2 степени

История болезни

1)   Паспортная часть.

ФИО  Владимир Васильевич                                           Возраст 1953 г.р.

Место жительства ___

Дата поступления в клинику  17 марта 2003 года

I Расспрос (Interrogatio)

    2) Жалобы

Пациент поступил с жалобами на лихорадку, головные боли, головокружение, одышку при небольшой нагрузке, кашель с небольшим количеством отделяемой мокроты слизисто-гнойного характера. На момент курации больной жаловался на кашель, в основном утром, с небольшим количеством отделяемой мокроты слизистого характера, одышку при небольшой нагрузке (инспираторную), но в покое не возникающую. Также больной жалуется на изжогу, боли в эпигастрии, отрыжку, появляющиеся в основном вечером, четкой связи с приемами пищи больной не отмечает. Аппетит, сон и физиологические отправления не нарушены.

3) Anamnesis morbi.

Больным себя считает с 12 лет. Заболевание развивалось постепенно после перенесенной в этом возрасте пневмонии. Заболевание проявлялось периодическими обострениями (1-2 раза в год, преимущественно в осеннее и весеннее время), начинающееся после простуды. При обострениях пациент часто проходил стационарное лечение в СОКБ. Кроме того, отмечалась постепенно развивающаяся инспираторная одышка. Последнее обострение началось 10 марта сего года. После пятидневного пребывания в стационаре и проведенного лечения (ампициллин, эуфиллин, бромгексин, проведена санационая бронхоскопия), больной отметил улучшения состояния, уменьшение одышки.

4) Anamnesis vitae

1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 4 детей в семье крестьян. Родителям на тот момент было по 37 лет, были здоровы. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов, профессиональное училище по специальности лесотехник, работал по специальности в Хиславическом районе Смоленской области. От службы в армии был освобожден по причине заболевания дыхательной системы. Женился в 23 года, имеет двоих детей.

Мать умерла около 10 лет назад, отец – около 20, причина смерти – сердечно-сосудистые заболевания. Брат и сестра также страдают С/С-З.

2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Употребляет алкогольные напитки в небольших количествах.

3) Перенесенные заболевания, операции травмы. В детстве перенес паротит. Других детских инфекций не отмечает. В возрасте 12 лет перенес тяжелую пневмонию, по поводу которой был госпитализирован. Ежегодно болеет ОРЗ, после которых обостряется основное заболевание. В течение 10 последних лет отмечает радикулит, так же обостряющийся после охлаждения. У пациента в течение 10 лет существует гастрит (подтвержден эндоскопически). Травм не отмечает. Производились вмешательства по поводу полипов в носу (3 раза, после первых 2-х были рецидивы). Указания на туберкулез в анамнезе нет, венерические заболевания отрицает.

4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.

5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в местности благоприятной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Проживает в частном доме, вода колодезная. Правила личной гигиены соблюдает. Последний раз выезжал в Тульскую область летом прошлого года. В контакте с инфекционными больными не был. В последние 3 месяца иммунизация и парэнтеральные вмешательства не проводились.

6) Профессиональный анамнез. Начал работать с 20 лет. В начале работал лесотехником, затем работал бригадиром, зав. складом. При работе подвергался переохлаждениям. Рабочий день был не нормирован. После получения II группы инвалидности в 1989 году работает сторожем в школе.

7) Страховой анамнез. Имеет 2 группу инвалидности (хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы, легочное сердце) с 1989 года.

II Физическое обследование (status praesens)

1. 1.      Общий осмотр (ectoscopia)

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.

Глазные яблоки, конъюнктивы, зрачки, веки, околоорбитальная клетчатка без видимых изменениях.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка  около 4 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Видимых отёков нет.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны, мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранен. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Антропометрическое исследование. Рост 175 см, масса 92 кг (должная масса  кг, избыток). Температура 36,6 ^ОС.

1. 2.      Исследование по системам

Дыхательная система

а) частный осмотр (inspectio).

Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий. Выраженных деформаций гортани нет.

Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны (ключицы и лопатки расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон). Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного тапа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 16 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 104 см, дыхательная экскурсия – 6 см.

б) пальпация (palpatio)

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Яновского и Шеппельмана не вызывают появления болей.

в) перкуссия (percussio)

При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется легочный звук с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия.  Высота стояния верхушек спереди на 7 см выше середины ключицы, сзади – на 4 см латеральнее остистого отростка C_VI. Ширина полей Кренига справа и слева по 8 см.

Нижние границы легких:

	правое	левое
Lin. parasternalis	нижний край 5 ребра	определение границ
Lin. mediaclavicularis	нижний край 6 ребра	не проводилось
Lin. axilaris anterior	нижний край 7 ребра	нижний край 7 ребра
Lin. axilaris media	нижний край 8 ребра	нижний край 8 ребра
Lin. axilaris posterior	нижний край 9 ребра	нижний край 9 ребра
Lin. scapularis	нижний край 10 ребра	нижний край 10 ребра
Lin. paravertebralis	на уровне остистого отростка ThXI	на уровне остистого отростка ThXI

Подвижность нижнего края легкого:

	правое	левое
Lin. mediaclavicularis	7 см	не проводилось
Lin. axilaris media	10 см	10 см
Lin. scapularis	8 см	8 см

г) аускультация (auscultatio)

Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Над всей поверхностью легких выслушиваются тихие, сухие дискантовые хрипы, над проекцией верхней доли левого легкого сухие хрипы более громкие. Справа в 6-8 межреберьях по подмышечным линиям выслушивается шум трения плевры. Бронхофония ослаблена.

 Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.