История болезни по онкологии: Bl mamae sin T2 Nх M0 + 3 ХТ.

Возраст: 48 лет.

Пол женский.

Русская.

Работает преподавателем математики в школе № 85.

Место жительства: Х

Ближайшие родственники проживают по тому же адресу.

Поступила  30.09.02 с диагнозом: Bl mamae sin T2 Nх M0 + 3 ХТ.

Жалобы:

Жалобы на момент курации: уплотнение на границе верхних квадрантов левой молочной железы.

 

История заболевания:

Год назад обнаружила уплотнение в области верхнего квадранта левой молочной железы, безболезненное, не подвижное. В марте этого года обратилась к маммологу. Была направлена в диагностический центр (была сделана пункция, маммография). Был поставлен диагноз мелкоклеточный рак со следообразованием. Больной было проведено 3 курса химиотерапии в неадъювантном режиме: в июне и июле – навельбин, в августе – кавантрон.

30.09.02 госпитализация в плановом порядке.

 

Дополнительный расспрос:

Соматическая патология:

Соматически не отягощена.

 

Жалобы при патологии  НС и органов чувств:

— головной боли часто возникают по вечерам, головокружений, шума в голове нет;

— сон глубокий, 5-6 часов;

— обмороков, нарушения походки;

— слабости в конечностях, дрожания и судорог нет;

— нарушения слуха, зрения, осязания и обоняния нет.

 

Жалобы при поражении кожи и опорно-двигательного аппарата:

кожных сыпей, болей в мышцах, суставах, костях нет;

боль и скованность в позвоночнике отсутствуют.

 

Жалобы при патологии ССС:

болей в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиений, отеков, ощущения пульсации, перемежающей хромоты нет.

 

Жалобы при патологии системы пищеварения и гепатобилиарной системы:

— аппетит нормальный;

— отрыжка, изжога иногда возникают после приема пищи, тошноты, рвоты нет;

— стул нерегулярный, поносы, запоры иногда возникают;

 

Жалобы при патологии системы мочеотделения:

— рези, жжения, боли при мочеиспускании нет;

— затруднения при мочеиспускании, крови в моче нет;

— болей в поясничной области нет.

 

Анамнез жизни:

Родилась в Х (недалеко от электростанции, Кировоградского комбината).

Старшая сестра и мать здоровы. Наследственность: бабушка умерла от рака молочной железы.

Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 5-6 дней, безболезненные.

Начало половой жизни с 25 лет.

Гинекологические заболевания: нет.

В 42 года была первая беременность. Беременность и роды протекали без патологии. Осложнений не было. Родилась девочка, здорова.

Операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций нет.

Вредных привычек нет.

 

Общий осмотр:

—   Внешний вид пациентки соответствует ее возрасту и полу;

—   Общее состояние удовлетворительное;

—   Сознание ясное;

—   Положение активное;

— Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума

трения  плевры нет.

—             Тоны сердца приглушены, шумов между ними нет.

—             Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине.

—             Давление 130/80. ЧСС = 80.

—             Язык влажный, бледно-розового цвета. Живот мягкий, безболезненный.

—             В туалет ходит нерегулярно.

—             Печень не увеличена.

—             Тип телосложения нормостенический.

—             Шея обычной формы средней длины, щитовидная железа не увеличена   (при визуальном осмотре не определяется.

—             Грудная клетка: короткая пропорциональная, соотношение грудной клетки к животу примерно 1:1 (одинаковых размеров).

—             Конечности симметричные и пропорциональные

—             Телосложение правильное, нормостеническая конституция.

 

 

Кожа и ее дериваты:

—             цвет физиологичный

—             влажная

—             эластичность обычная

—             температура на ощупь нормальная

—             сыпи, чешуек, струпьев, эрозий, трещин, язвочек, сосудистых «звездочек», петехий не обнаружено

—             очаговых гипер- и депигментаций нет

—             форма ногтей неизмененная, цвет бледно-розовый

—             отеков нет;

 

 

Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.

 

Мышцы:

Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.

Кости:

части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.

 

Исследование по системам:

Система органов дыхания:

Грудная клетка:

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия:

Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.

Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.

Бронхофония не изменена.

 

 

 

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.

При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.

Система органов пищеварения

Язык бледно-розового цвета, влажный.

Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания.

Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.

Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.

Симптом Пастернацкого «-», симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.

 

Локальный статус:

В левой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 4 * 3 см с неровными границами, контуры нечеткие  сосок втянут. Уплотнение безболезненное не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки», «лимонной корки» отсутствуют.  Выделений из соска нет. Правая молочная железа без патологии.

 

Предварительный диагноз:. В диагностическом центре больной был поставлен диагноз – рак левой молочной железы. После сбора анамнеза жизни больной, истории заболевания и осмотра молочных желез диагноз: Bl mamae sin T2 Nх M0.

 

Скачать полную версию истории болезни по онкологии можно здесь

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *