История болезни по гинекологии:Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эрозия шейки матки.

Ф.И.О.

Возраст: 26 лет
Семейное положение: замужем, 1 ребенок.
Профессия: экономист.
Время поступления в клинику: 25 октября 2002 года.

Клинический диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эрозия шейки матки.

ЖАЛОБЫ   ПРИ   ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение.

АНАМНЕЗ   ЖИЗНИ

Родилась в Оше 31 августа 1976 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась на факультете экономики. После чего не работала. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание регулярное — 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

 

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ   ЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции. ОРВИ. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 15 лет перенесла острый аппендицит. В 1993 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1997 году перенесла послеродовой эндометрит.

 

ВРЕДНЫЕ   ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь употребляет редко в малых объемах.

 

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ   АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства не отмечает. Популяция А.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ   АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

 

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж со слов здоров.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ   АНАМНЕЗ

Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 25-27 дней по 3-4 дня, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 19 лет в браке. Состоит в первом зарегистрированном браке. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую, гормональную и биологическую контрацепцию.

Имела 2 беременности. Первая в 1997 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 2001 года, закончилась медицинским абортом по собственному желанию.

В 1993 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.

ТЕЧЕНИЕ   ДАННОГО   ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с середины сентября 2001 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа октября). Наступившая менструация была обильная и длительная. 24 октября появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 25 октября утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась в женскую консультацию по месту жительства. После обследования больная была сразу направлена в Ошский городской перинатальный центр с предварительным диагнозом: «Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность». Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (болезнь ребенка) и переохлаждением.

ОБЪЕКТИВНОЕ    ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Имеется послеоперационный шрам в правой подвздошной области. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 175 см, вес 60 кг.

Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 115/80 мм.рт.ст.

Дыхательная система: Тип дыхания — грудной. Форма грудной клетки — правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.

Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Границы печени по Курлову в норме. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ   ИССЛЕДОВАНИЯ

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 4 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ    ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови.

   Эритроциты- 3,5х10¹²/л

   Hb- 110 г/л

   Цвет. показатель — 0,9

   Лейкоциты- 10х10⁹/л

   эозинофилы- 1%

   палочкоядерные- 1%

   сегментоядерные- 66%

   лимфоцитов- 29%

   моноцитов- 3%

   CОЭ — 23 мм/ч

2. Биохимический анализ крови.

   Общ. белок  72 г/л

   Креатинин 73 ммоль/л

   Билирубин общ.  12 мкмоль/л

   Сахар  3,9 ммоль/л

3. Анализ мочи.

   Цвет  желтый                     Белок  0

   Прозрачность  полная      Сахар  0

   Реакция  кислая                 Уробилин  (-)

   Уд. вес  1020                      Желч. пигменты  (-)

   Лейкоциты  3-5 в поле зрения

   Эритроциты  свеж. 0-1 в поле зрения

   Эпителий плоский  1-4 в поле зрения

4. Цитологическое исследование.

   Цервикальный канал — типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки — типический плоский эпителий, кровь. Влагалище — преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%.

1. Исследование на гонококк.

   Уретра  эпителий 5-10     Цервикальный канал  эпителий 5-10

   лейкоциты 5-10                                        лейкоциты 10-20

   флора Гр (-)                                               флора Гр (-)

   Гонококки не обнаружены.

2. УЗИ органов малого таза.

   Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в маточной трубе.

Результаты инструментальных исследований:

КЛИНИЧЕСКИЙ  ДИАГНОЗ

Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эрозия шейки матки.

Обоснование клинического диагноза

Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла — метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита.

При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эрозию шейки матки.

 

Дифференциальный диагноз

Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего  приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить.

Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.

 

Полную версию истории болезни по гинекологии вы можете скачать здесь