История болезни по эндокринологии: Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, фаза декомпенсации.

Клинический диагноз:

Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, фаза декомпенсации. Остеопороз тяжелого течения, осложненный компрессионной деформацией Th12, L1 и L2. Хронический пиелонефрит вне обострения. Артериальная гипертензия 2 ст., умеренного риска.

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: М.Н.И.

Пол: женский

Дата рождения: 19.01.1961г.р.(50 лет)

Постоянное место жительства: г.Электросталь

Профессия: инвалид 2 гр., частная врачебная практика, преподаватель в ВУЗе

Дата поступления: 17.02.11

Дата курации: 1.03.2011 — 2.03.2011

II. Жалобы на:

слабость, сонливость, головную боль, снижение аппетита, снижение массы тела на 12 кг в течение недели, повышенную раздражимость

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 1994 года (с 33 лет), когда возникла выраженная слабость, головокружения. К врачу не обращалась.

В 1998 году на фоне прогрессирующей слабости отметила потемнение кожных покровов, периодические потери сознания из-за низкого артериального давления (вплоть до 40/0 мм.рт.ст.), a также постепенное снижение массы тела на 8 кг за 2 года. При обследовании выявлен низкий уровень кортизола крови (значений не помнит). Поставлен диагноз надпочечниковой недостаточности. Назначено лечение: преднизолон по 2,5 мг 2 раза в неделю, кортинефф 0,1 мг/сут. В течение 2 лет доза преднизолона постепенно доведена до 80 мг/сут. На фоне приема лекарств отметила повышение массы тела на 8 кг за 1 год, появление «климактерического горбика».

В 2000 году выявлен язвенно-некротический васкулит кожи, в клинике имени Тареева назначена терапия цитостатиками (метотрексат).

В 2000 году на фоне получаемой дозы преднизолона и цитостатиков отметила желудочно-кишечное кровотечение, в связи с чем была госпитализирована в реанимационное отделение по месту жительства. При обследовании выявлен агранулоцитоз. Проводилась терапия ЯБЖ, агранулоцитоза. В связи с выраженными болями в спине сделана рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника. Поставлен диагноз остеопороз, осложненный компрессионным переломом Th12, L1 и L2. Назначена терапия альфакальцидолом 0,25 мг 4 раза в сутки (принимала до 2009 года). Доза преднизолона уменьшена до 30 мг/сут в связи с выраженными побочными эффектами (лунообразное лицо, климактерический горбик, ослабленный иммунитет, язвенная болезнь желудка, остеопороз).

В 2000 году установлен диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (по данным КТ ОГК и ОБП). Назначена терапия, которую получала в течение 1,5 лет. Последняя рентгенограмма ОГК в 2008 году.

В 2003 году преднизолон заменен на кортеф 30 мг/сут, постепенно доза уменьшена до 15 мг/сут.

С 2006 года эссенциальная артериальная гипертензия (периодические подъемы максимально до 190/80 мм.рт.ст., летом 2010 года до 280/170 мм.рт.ст.). Антигипертензивной терапии не придерживалась. Ситуационно принимает капотен 5 мг.

В 2008 году низкоэнергетический перелом ребра.

В настоящее время терапия кортеф 10 мг/сут, кортинефф 0,1 мг/сут.

Ухудшение состояния с августа 2010 года, когда на фоне стресса вновь возникли слабость, сонливость, головная боль, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 12 кг за 1 неделю, потемнение рубцов.

Госпитализирована 17 февраля 2011 года в отделение терапевтической эндокринологии МОНИКИ для дообследования и корректировки терапии.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные. Родилась в 1961 г. в г.Электросталь. В развитии от сверстников не отставала. Два высших образования, психологическое и медицинское.

Трудовой анамнез. Работала психиатром. В данный момент преподает в ВУЗе, ведет частную психиатрическую практику, является руководителем ТСЖ «Элемаш-Восток».

Семейно-половой анамнез. Месячные с 11 лет, установились сразу, по 7-10 дней, через 30 дней, регулярные, обильные, умеренно болезненные. Замужем, двое детей, выкидышей и абортов не было. 2 роды крупным плодом (4100 г), разрыв лонного сочленения. Менопауза с 50 лет. Последний осмотр гинеколога 2006 год.

Бытовой анамнез и характер питания удовлетворительные.

Вредные привычки. Алкогольными напитками не злоупотребляет, курит по 10-12 сигарет в день. Употребление наркотических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания и эпидемиологический анамнез. Детские инфекции: ветряная оспа, эпидемический паротит. Ревматизм с неврологическими проявлениями (хорея). Частые ОРВИ. Хронический пиелонефрит. Туберкулез ВГЛУ. Контакт с больными вирусным гепатитом отрицает. В 2000 году проводилось переливание крови, без осложнений. В 2006 году – операция по поводу инфильтрата брыжейки сигмовидной кишки, частичной кишечной непроходимости, апоплексии правого яичника. В 2008 году низкоэнергетический перелом ребра.

Аллергологический анамнез. По типу крапивницы на бицилин, грамурин, невиграмон, бисептол.

Наследственность: Отец умер в 70 лет от рака поджелудочной железы. Мать умерла в 83 года от остановки сердца во сне.

Страховой анамнез: Страховой полис имеется.

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Состояние на момент осмотра удовлетворительное. Состояние психики не изменено. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение нормостеническое. Рост – 157 см. Масса тела – 43 кг. ИМТ – 17,4 кг/м2 (дефицит массы тела). Отмечается грудной кифоз, изменений походки нет. Температура тела 36.7 ОС

Выражение лица спокойное. Кожные покровы нормального цвета, повышенной влажности, чистые. Тургор сохранен. Отмечается гиперпигментация рубцов на ногах, руках. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы, розового цвета, ломкость и исчерченность отсутствует. Видимые слизистые розового цвета, влажные, высыпаний на слизистых (энантем) нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умерено, распределена равномерно. Отеки отсутствуют. Болезненность подкожно-жировой клетчатки не выявлена, крепитации нет. Подчелюстные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, болезненности при пальпации нет.

Зев не гиперемирован, миндалины не выступают из-под передних дужек. Отёчности и налёта нет.

Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявляется.

Имеется грудной кифоз. Форма костей не изменена. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Суставы нормальной конфигурации, болезненности, гиперемии кожи, отечности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы, хруста при движениях нет.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное, через обе ноздри. Отделяемого из носа нет. Боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых пазух самостоятельные или при давлении и поколачивании не отмечаются. Гортань не деформирована, не смещена, не отечна. Голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет.

Грудная клетка нормостеническая, цилиндрической формы. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межреберных промежутков умеренная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки 80 см. дыхательная экскурсия 6 см.

Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 15 в минуту в покое. Дыхание ритмичное.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичность не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Верхняя граница легких: Справа Слева
высота стояния верхушек спереди на 2,5см выше ключицы на 2,5см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии VI межреберье не определяется
по среднеключичной линии VI ребро не определяется
по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
по лопаточной линии X ребро X ребро
по околопозвоночной линии

остистый отросток

XI грудного позвонка

остистый отросток

XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии

3+3=6 см

3+3=6 см

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры, хрипов, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Система органов кровообращения

Вены шеи не набухают. Симптомы положительного венного пульса и «пляски каротид» не выявляются.

Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, не усилен, площадь около 1,5 см2.

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.

Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца: слева – на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии (в V межреберье), сверху — на уровне III ребра, справа — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца – 14 см, ширина сосудистого пучка — 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 104 в минуту. I и II тоны в соответствующих точках нормальной громкости, расщепления, раздвоения нет. Акцент второго тона не выслушивается. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.

Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.

Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 104/мин. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на плечевых артериях — 150/90 мм рт.ст.

Подкожные вены ног не изменены. Варикозного расширения вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется. «Шум волчка» на ярёмных венах не выслушивается, их набухания, положительного венного пульса нет.

Желудочно-кишечный тракт

Аппетит снижен, явного отвращения к каким-либо продуктам нет. Склонность к запорам. Признаков кровотечения нет.

При осмотре: язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы требуют санации. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет. Запаха нет.

Живот не увеличен, активно участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Рубец в гипогастральной области после операции по поводу частичной кишечной непроходимости и инфильтрации брыжейки сигмовидной кишки. Пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка – 62 см.

Над поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. Болезненности нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 2,5 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

На всей поверхности живота выслушивается 1-2 перистальтических шума в 1 мин. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии — на уровне VI ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии — на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге — по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9/0 см, по передней срединной линии — 8 см, по левой реберной дуге – 7 см. Нижний край печени пальпируется под правой реберной дугой, при пальпации безболезненный, эластичный, с закругленным краем.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, Ортнера — отрицательны.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра — 12 см, поперечный размер селезенки — 7 см. Селезенка не пальпируется.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.

Система органов мочеотделения

Количество мочи за сутки примерно 1 литр – мочеиспускание нормальное. Дизурических расстройств нет. Моча соломенно-желтого цвета.

Симптомы поколачивания и Пастернацкого отрицательные. Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется.

Эндокринная система

Щитовидная железа:

Размеры по ВОЗ 0 ст. Консистенция мягко-эластичная, подвижная, с окружающими тканями не спаена, узлы пальпаторно не определяются, без периферических признаков нарушения функции.

Паращитовидные железы:

Симптом Хвостека (сокращение мышц лица в ответ на удар молоточком в области прохождения лицевого нерва) отрицательный.

Симптом Труссо (тоническая судорога кисти в ответ на давление в области нервно-сосудистого пучка на плече) отрицательный.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, изменения тонуса и асимметрии мышц нет.

VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

Биохимический анализ крови (18.02.11):

Показатель Значение Разряд Норма
Билирубин прямой 2,0 мкмоль/л <4,3
Билирубин общий 14,2 мкмоль/л 3,4-18,8
Билирубин непрямой 12,2 мкмоль/л 3,4-18,8
Холестерин общий 7,6 ммоль/л 3,3-5,2
Общ. белок 82 г/л 64-83
Альбумин 53 г/л 38-44
Мочевина 5,1 ммоль/л 1,7-8,3
Креатинин 79 мкмоль/л 44-80
Глюкоза 5,5 ммоль/л 4,2-5,9
Калий 4,7 ммоль/л 4-5,2
Натрий 142 ммоль/л 131-152
Кальций 2,58 ммоль/л 2,12-2,6
Кальций ионизированный 1,28 ммоль/л 1,08-1,31
Хлор 105,1 ммоль/л 94,6-115,1
Железо 34,6 мкмоль/л 6,6-28,3
АЛТ 24 ед/л 0-40
АСТ 26 ед/л 0-40
Щелочная фосфатаза 102 ед/л 31-115
g-ГТ 93 ед/л 5-36
Мочевая кислота 331 мкмоль/л 142-339
Триглицериды 2,4 ммоль/л 0-2,3
ХС_ЛПВП 2,08 ммоль/л 0,9-2,2
ХС_ЛПНП 4,4 ммоль/л 2,1-3,5
Коэффициент атерогенности 2,7 ед 2,3-3,3

Общий анализ крови (18/02/11)

Параметр Значение Параметр Значение
WBC 5,7 10^9/L 4,0-9,0 RBC 4,0 10^12/L 3,90-5,00
GRA% 48,2 % 47,0-72,0 HGB 149 g/L 110-160
LYM% H 46,2 % 19,0-37,0 HCT 45,1 % 36,0-50,0
MON% 5,6 % 3,0-11,0 MCV H 98 fL 80-95
PLT 385 10^9/L 150-400 MCH H 32,3 pg 27,0-32,0
MPV 7,8 fL MCHC 330 g/L 320-360
PDW 13,9 % RDW 14,1 % 11,0-16,0

Общий анализ крови (21/02/11)

Параметр Значение Параметр Значение
WBC 6,6 10^9/L 4,0-10,0 RBC 3,87 10^12/L 3,80-6,50
NEU% 76,7 % HGB 133 g/L 115-170
LYM% L 12,3 % HCT 38,1 % 37,0-54,0
MON% 8,4 % MCV 99 fL 80-100
EOS% 2,1 % MCH H 34,4 pg 27,0-32,0
BAS% 0,5 % MCHC 349 g/L 320-360
PLT 204 10^9/L 150-500 RDW 12,0 % 11,0-16,0

Анализ мочи (18/02/11):

BLD neg
BIL neg
URO +- norm
KET neg
PRO neg
NIT neg
GLU neg
pH 6.0
SG 1.015
LEU neg
VTC neg
COL LT.Yellow
CLA Clear

Анализ крови на гормоны (18.02.11)

Показатель Результат Норма
Функциональный тест нет
ТТГ 1,09 0,2-4Диапазон норм выставляется согласно возрасту мкЕд/мл
Т4 свободный 15,1 11-23 пмоль/л
Паратгормон 65,1 11-62 пг/мл

ЭКГ (17.02.11)

Заключение: Синусовая тахикардия, чсс=100-109 в 1 минуту. Нормальное положение ЭОС. Изменения миокарда левого желудочка. Признаки повышения нагрузки на правое предсердие.

VIII. Клинический диагноз и его обоснование

Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, фаза декомпенсации. Остеопороз тяжелого течения, осложненный компрессионной деформацией Th12, L1 и L2. Хронический пиелонефрит вне обострения. Артериальная гипертензия 2 ст., умеренного риска.

Обоснование диагноза:

Диагноз первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, фаза декомпенсации поставлен на основании:

— жалоб на слабость, сонливость, головную боль, снижение аппетита, повышенную раздражимость, снижение массы тела на 12 кг в течение месяца, потемнение рубцов на ногах и руках, выраженную гипотензию с потерей сознания в прошлом;

— данных УЗИ (с 1997 года надпочечники не обнаруживаются);

IX. План лечения и его обоснование.

Кортеф 10 мг/сут. Кортинефф 0,1 мг/сут. Эгилок 25 мг/сут.

Кортеф – препарат гидрокортизона, кортинефф – флудрокортизона, назначаются в качестве заместительной гормонотерапии. Эгилок – препарат метопролола, селективного бета1-адреноблокатора пролонгированного действия для борьбы с артериальной гипертензией.

В связи с отсутствием с 2010 года кортефа на российском рынке может понадобиться подбор дозы преднизолона.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.