История родов: Роды I, своевременные, быстрые, предлежание головное затылочное, вид передний, позиция первая. Осложнения: раннее излитие околоплодных вод, разрыв шейки матки II степени справа, анемия беременной

Расспрос (Interrogatio)

 Паспортная часть

ФИО:

Возраст:  21 год (1977 г.р.)

Семейное положение: замужем

Место работы, профессия: домохозяйка

Домашний адрес:

Консультация: ж/к поликлиники №4, ул.Нарвская, 21

Количество посещений: 9

Дата и время поступления в роддом: 22 октября 1998, 11.20

 

Жалобы на момент поступления в родблок

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота продолжительностью 20-30 секунд, повторяющиеся с интервалом 15 минут. Боли интенсивные, регулярные, периодические, появились 27 октября 1998 года в 5.00. Время излития околоплодных вод 5.00. Излившиеся воды светлые, объём 350 мл.

 

История жизни (Anamnesis vitae)

 

Семейный анамнез

Родилась 25 октября 1977 года в Смоленске. На момент рождения пациентки её матери было 20 лет, отцу – 25. На момент рождения дочери ничем не болели. Родилась доношенной, первым и последним ребёнком в семье. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо, без перерывов в учёбе. С 1992 по 1995 год проходила учёбу в Смоленском коммерческом колледже. Вступила в брак в 1995 году.

 

Диетический анамнез.

Вскармливалась грудным молоком матери. На протяжении жизни питание было достаточным в количественном и качественном отношении, однако в годы учёбы носило несбалансированный и нерегулярный характер. Алкоголь употребляет 1-2 раза в месяц по 100-150 мл в виде вина, во время беременности не употребляет. Не курит.

 

Перенесённые заболевания.

Отмечает регулярно дважды в год ОРВИ, за медицинской помощью не обращается. В 1991 году перенесла ангину, в 1994 – очаговую пневмонию, по поводу которой проходила курс лечения в течение 1 месяца в железнодорожной клинической больнице Смоленска, в 1993 году была укушена собакой, по причине чего прошла курс экстренной профилактики бешенства и столбняка. Туберкулёзом не болеет, на учёте в туберкулёзном диспансере не состоит, в контакте с туберкулёзными больными не состояла. Болезнь Боткина, брюшной тиф, спирохетоз. Инфекцию Нейссера у себя отрицает.

 

Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Санитарно-эпидемиологические условия места проживания пациентки благополучные: благоустроенная квартира, наличие водопровода и канализации, грызунов и вредных насекомых нет, гигиенические условия соответствуют нормам. Контактов с инфекционными, лихорадящими и желтушными больными а также с жителями эпидемиологически неблагоприятных регионов во время беременности нет отмечалось.

 

Аллергологический анамнез.

Аллергический заболеваний на протяжении жизни не отмечает.

 

Экологический анамнез.

Проживает в местности, благоприятной в радиационном, экологическом и эпидемиологическом отношениях.

 

Профессиональный анамнез.

С 1995 года состоит на учёте центра занятости населения. В настоящее время – домохозяйка. Действие профвредностей не отмечает.

 

Активный расспрос о состоянии основных систем.

Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной систем нарушений не выявлено.

 

Акушерско-гинекологический анамнез.

А. Менструальная функция: менархе в 12 лет, регулярные менструации установились сразу. Кровотечения умеренные, безболезненные, продолжительностью 5-6 дней с промежутком 25 дней, количество теряемой крови около 50 мл. Последняя менструация – 17 января 1998 года.

 

Б. Секреторная функция: выделения слизистые, белёсые, умеренной интенсивности.

 

В. Половая функция: половую жизнь начала в 17 лет. Настоящий брак первый. Болей и кровянистых выделений при половом сношении не отмечает. До беременности применяла следующие методы контрацепции: барьерные (презерватив), прерванный половой акт. Отец будущего ребёнка здоров.

 

Г. Детородная функция: первая беременность в 1995 году прервана на сроке 10 недель в условиях стационара по причине нежеланности, прерывание прошло без осложнений. Настоящая беременность вторая по счёту. Отношение к предстоящему материнству положительное.

 

Течение и осложнения настоящей беременности.

 

Н диспансерном учете в женской консультации состоит с марта 1998 года. На момент первого обращения срок беременности 6 недель.

1 триместр (до 14 недель) – без особенностей;

2 триместр (до 28 недель) – без особенностей, отёков, повышения АД, появления белка в моче не установлено.

3 триместр (до родов) – без особенностей, отёков, повышения АД, появления белка в моче не установлено.

 

Дата первого шевеления плода – 1 июня 1998 года.

 

Данные обследования в женской консультации:

— RW, ВИЧ;

— клинический анализ крови;

— общий анализ мочи;

— анализ кала на сальмонеллёз, яйца гельминтов;

— анализ выделений;

— УЗИ плода, заключение;

— консультации специалистов;

— данные антропометрического исследования, включая о прибавке в массе тела за беременность.

 

Физические методы исследования

Сознание ясное, положение вынужденное. Телосложение нормостенического типа. Слизистая полости рта розового цвета, без изменений, язык влажный, розовый, лёгкий белесоватый налет сплошным слоем. Кожные покровы чистые, нормального (бледно-розового) цвета, отмечается пигментация белой линии живота, сосков и околососковых кружков. Рубцы беременности в виде розовых дугообразных полос на коже живота, верхней части передне-боковой поверхности бёдер. Эластичность и тургор кожи не изменены. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимых отёков нет. Оволосение по женскому типу. Ногти и волосы обычные. Скелетные мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, уплотнений, гипертрофических и атрофических изменений и асимметрии не выявлено. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них совершаются в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Рост 170 см, масса тела до беременности 60 кг, перед родами 70,3 кг. Температура тела 37,1°С.

 

Исследование по системам.

 

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное, носовая перегородка не изменена, голос звучный.

 

Частный осмотр.

Грудная клетка нормостенического типа, симметричной формы, в дыхании одинаково участвуют обе ёе половины. Западения межрёберных промежутков нет. Рёбра расположены косо, межрёберные промежутки расширены. Надключичные ямки хорошо выражены, подключичные – слабо. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое, частота – 18 в минуту.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 96 см, на высоте вдоха 98 см, на высоте выдоха 94 см, дыхательная экскурсия 4 см.

 

Пальпация.

При пальпации грудная клетка эластичная, резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое в симметричных участках грудной клетки.

 

Перкуссия.

Сравнительная: ясный лёгочный звук на симметричных участках.

Топографическая: проекция лёгочного звука над верхушками лёгких справа спереди – на 3 см выше середины ключицы, сзади – ниже остистого отростка VII шейного позвонка, слева спереди – на 3 см выше середины ключицы, сзади – ниже на 1 см остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Крёнига: справа – 5,5 см, слева – 5 см.

 

Нижняя граница легких:

 

 

Подвижность нижнего края лёгких:

 

Аускультация.

Дыхание везикулярное, не усилено, бронхиальное дыхание физиологическое. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония не изменена. Проба Штанге 35 сек, проба Генча 25 сек.

 

Сердечно-сосудистая система.

 

Осмотр.

Патологических пульсаций в области сердца и шеи нет. Патологических изменений в области сердца нет. Подкожные вены грудной клетки не расширены. Верхушечный толчок визуально не определяется.

 

Пальпация.

Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, площадью 2 см², высокий. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, твёрдый, малый, неускоренный, равномерный, дефицита пульса нет. Частота 70 в минуту.

 

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины в 4 межреберье, левая – по срединно-ключичной линии в 5 межреберье, верхняя – по нижнему краю 2 ребра. Ширина сосудистого пучка 7 см. Абрис сердца нормальный. Размеры сердца: MD=3 см, MS=9 см, MD:MS=1:3, Т=12 см, длинник сердца 13 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левой грудинной линии в 4 межреберье, левая – на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, верхняя –3 межреберье.

 

Аускультация.

Аускультативно тоны сердца ритмичные, ясные. 3 тон не выслушивается. Экстратонов и шумов нет. АД (лев.) 100/70 мм рт. ст. АД (прав.) 100/70 мм рт. ст.

 

Пищеварительная система.

 

Осмотр.

Слизистая полости рта, нёбных дужек, задней стенки глотки и языка, дёсны розового цвета. Слизистая твёрдого нёба бледно-розового цвета. Язык розового цвета, влажный, сосочки хорошо выражены, белесоватый налёт покрывает поверхность сплошным слоем. Кариозных повреждений зубов нет. Миндалины розового цвета без налёта, не увеличены. Акт глотания не затруднён. Прохождение густой и жидкой пищи по пищеводу свободное. Живот симметричный, правильный, овальной формы, выпуклый, принимает участие в акте дыхания. Окружность 98 см.

 

Пальпация.

Поверхностная: тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Расхождения прямых мышц живота нет. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины и хождения валов не отмечается. Глубокая: сигмовидная кишка без патологических уплотнений и деформаций, пальпируется как цилиндр плотно-эластичной консистенции диаметром 1,5 см, безболезненная, ограниченно-подвижная. Слепая кишка, терминальный отдел подвздошной, восходящая ободочная, печёночный изгиб, поперечная ободочная, селезёночный изгиб и нисходящая ободочная кишки, желудок не пальпируются.

 

Аускультация.

Перистальтика умеренной силы, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

 

 Полную версию истории родов вы можете скачать здесь.