Основное заболевание: Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи диастаз прямых мышц живота

Сопутствующие заболевания: гастрит, остеохондроз, хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение и тромбофлебит вен голени преимущественно левой(V. saphena magna), ИБС, гипертоническая болезнь 2 степени.
Осложнения: нет.
Операция: Герниотомия и биосинтетическая герниопластика с применением протеза – лавсановой среднеячеистой сетки.

Паспортные данные.
Возраст: 64 года.
День/Месяц/Год рождения: /1938 года
Пол: женский.
Место работы:
Семейное положение: вдова, один ребенок.
Домашний адрес:
Дата поступления в больницу: 2003 г.
Больная обратилась в стационар самостоятельно.
Клинический диагноз: Основное заболевание: Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи диастаз прямых мышц живота
Сопутствующие заболевания: гастрит,остеохондроз,хроническая венозная недостаточность,варикозное расширение и тромбофлебит вен голени преймущественно левой(V.saphena magna),ИБС,гипертоеическая болезнь 2 степени .
Осложнения:нет.
Операция:Герниотомия и биосинтетическая Герниопластика с применением протеза –лавсановой среднеячеистой сетки.

Дата операции: Анестезия:перидуральная -раствор лидокаина  1%-40мл Послеоперационные осложнения:нет                                                                             

 

Жалобы больной.
Основные:
Обратилась с жалобами на грыжевые выпячивание над пупком и боли в  области них при сгибании,кашле, при положении лежа на животе и на правом боку,при напряжении.Боль ноющего характера,не продолжительная,не интенсивная,усиливающется при нагрузке,не иррадиирует . Жалобы на изжогу,диспепсические расстройства:отрыжка,тошнота.
Дополнительные: на головную боль связанную с повышением давления,ноющего характера,не интенсивная,продолжительная,усиливающаяся при напряжении и купирующаяся цитрамоном.
Жалобы на боли за грудиной сжимающего характера иррадиирующие в область левой лопатки,возникающие при незначительной физической нагрузке,купируемые нитроглицерином.Отеки нижних конечностей,появляющиеся к вечеру.

 

Анамнез развития заболевания.
Со слов больной около 4-х лет назад поступила по скорой помощи  в 3-ю городскую больницу с приступом холецистита после желчекаменной болезни,осложненные перитонитом,кроме того при обследование была выявлена грыжа белой линии над пупом.Была проведена операция холецистэктомия и гернитомия с герниопластикой .Спустя некоторое время после операции появились рецидивная вентральная грыжа над пупом и послеоперационная в эпигастрии.В октябре 2000 года была прведена операция гернитомия с герниопластикой.Через 2 месяця после операции грыжевые выпячивания появились вновь.Спустя 3 года больная в марте 2003 года самостоятельно обратилась в клиники СГМУ по поводу вентральных рецидивирующих грыж.

Анамнез жизни
Родилась в срок. Ходить и говорить начала вовремя. Со слов больной, рахитом не болела. Простудными заболеваниями в детстве болела редко.
В школу пошла с семи лет, училась легко.
Образование среднее,закончила машиностроительный техникум.
Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 — 2 раза в год).
Страдает плоскостопием.Лечилась 2 раза от остеохондроза.Наблюдалась и лечилась в кадиологическом стационаре по поводу стенокардитических болей.Там ей был поставлен диагноз-ИБС, гипертоническая болезнь и экстра систолия.Клапанная недостаточность. Так же страдает,варикозной болезнью и тромбофлебитом.

Перенесла операции:холецистэктомию,осложненную перитонитом;герниотомию вентральных  послеоперационных грыжи

 Семейный анамнез.
Вдова. Есть дочь 35 лет(здорова).Есть внуки(здоровы).
Отец умер в 90 лет — хронический гастрит и язвенная болезнь желудка, ИБС: стенокардия.
Мать умерла в 78  лет – инсульт,гипертоническая болезнь.
Сестра 68 лет – перенесла желчекаменную болезнь.
Со слов больной, эндокринных, онкологических, психических заболеваний в семье нет
Вредные привычки.
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Аллергологический анамнез:
Лекарственной аллергии нет.

 Общий осмотр больного.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,7^о С. Пульс 64 в минуту.Давление 136/86 mm.рт.ст.Сознание ясное.
Положение в постели активное.
Конституциональный тип — нормостенический.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Рост 165см, вес 95 кг.
Кожа физиологической окраски. Выраженного цианоза,иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.

. Волосяной покров в норме.  Подкожно-жировой слой значительно развит, распределен равномерно.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены,не уплотнены,безболезнены.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений.
Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены .Барабанных палочек и часовых стеклышек нет.
Форма черепа правильная без уродств и патологических изменений.Кожа лица телесного цвета без патологических изменений
Ротовая полость без патологических изменений.Грудная клетка симметрична.Молочные железы симметричны.Шея без особенностей.
Анамнез отдаленный:

Росла здоровым ребенком наиболее интенсивно с 8 до 13 лет.

Есть дочь.Беременность прошла без осложнений.После родов образовался диастаз прямых мышц живота.

Перенесенные заболевания.Перенесение гепатита,туберкулеза,венерических заболеваний в прошлом, больная отрицает.Был перенесен гангренозный холецистит на фоне желчекаменной болезни,осложнившийся перитонитом,окончившимся спаечной болезнью.

Бытовой анамнез условия проживания(отопление,канализация) и хорошие.Питание хорошее,полноценное
Профессиональный анамнез условий труда и работ связанных с прфессиональной вредностью в прошлом не было.Однако работа связанная с малой подвижностью и преймущественно сидячим положением усилило развитие хронической венозной недостаточности и варикозной болезни.

Система органов дыхания.
Дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,3 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное соответствует вдоху и выдоху.Вспомогательные мышцы в акте дыхания учавствуют незначительно.
Частота дыхания 18 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная. Эластичность сохранена.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких.

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Аускультация:Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс на обеих руках симметричный,удоволетворительного наполнения и напряжения,ритмичный.Форма (скорость) пульсовой волны правильная. Частота 64 удара в минуту. Дефицита пульса нет..Форма пульсовой волны правильная. Видны варикозные расширения вен голени (v.saphena magna) наиболее выражено левой. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.Венозный пульс отрицательный.

Артериальное давление 136/86 мм Hg.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1,5 см), низкий, не усиленный.Толчок правого желудочка не пальпируется. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.
Правая — на 1.5 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая — в V-ом межреберье по среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечник сердца 10 см,длинник 9см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 1см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на IV ребре.
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 68 удара в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Ротовая полость санирована.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.
Аппетит хороший.
Исследование живота:
Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен.. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Варикозные расширения вен на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Визуализируется послеоперационный рубец  над пупком 1см шириной и 25 см длиной и 2 грыжи в верхней и нижней трети рубца.Живот  участвует в дыхании незначительно.

Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.Над грыжевыми дефектами звук тимпанический,что говорит о наличии в грыжевом мешке петель кишечника.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Есть расхождение мышц живота, и 2 грыжи белой линии живота. , круглой формы длиной 6 см и шириной 6.5 см одно,и другое длиной 7см и шириной 6.5см,с неизмененной кожей над ними.Грыжи при пальпации безболезнены,легко вправляются.Исходя из этого можно сделать вывод о том,что они не ущемлены.

.При аускультации грыжевых выпячиваний определяется  активная перистальтика кишечника (урчание).

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.

Исследование печени и желчного пузыря:
При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.

При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско.

Левая граница кнутри на 0.5 см от linea parasternalis sinistra.

Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой среднеключичной линии — 9 см;
По передней срединной линии — 8 см;
От мечевидного отростка до левого края — 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезенки
При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница — на уровне ІX ребра,
нижняя граница — на уровне XІ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник — 6 см,
длинник — 7 см.
Селезенка не пальпируется.
Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.

Система органов мочевыделения.
Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпировались из-за перенесенной операции. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Система половых органов.Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Эндокринная система.Нарушения роста и телосложнена не выявлены.Ожирение не значительно.Кожные покровы влажные,не истончены,без огрубления.Увеличения размеров носа,челюстей, ушных раковин,кистей рук,стоп отсутствует.Щитовидная железа не увиличена, безболезнена.

Нервная система.Больной контактен,приветлив интеллект сохранен,соответствует возрасту и образованию    ,память не нарушена.Иногда возникают головные боли,не связанные с патологией нервной системы (увеличение артериального давления).Обмороков и головокружения не наблюдалось.Речь не спутанная,кординация движений физиологичная.Судороги и параличи отсутствуют.Снижения слуха,зрения,обонянтя и осязание на наблюдается.

Данные исследования заболевшего участка.

По срединной линии послеоперационный рубец  выше пупка длиной 25 см шириной 1 см.При пальпации рубца обнаруживаются два грыжевых выпячивания , круглой формы длиной 6 см и шириной 6.5 см одно,и другое длиной 7см и шириной 6.5см,с неизмененной кожей над ними,полные,появляющиеся при натуживании.
Грыжа  легко самопроизвольно вправляется.Есть расхождение(диастаз) прямых мышц живота шириной 2см.
Над грыжевыми дефектами звук перкуссии тимпанический,что говорит о наличии в грыжевом мешке петель кишечника.
Грыжи при пальпации безболезнены,легко вправляются.Исходя из этого можно сделать вывод о том,что они не ущемлены.
Предварительный диагноз.

• На основании жалоб больной на боли в передней брюшной стенке при напряжении, на грыжевые выпячивания и диспепсические растройства
• На основании анамнеза болезни, из которого известно, что у больной в прошлом появлялось грыжевое выпячивание и она переносила операцию герниотомии после которой появились рецидивные вентральные грыжи.
• На основании осмотра передней брюшной стенки и пальпации ее эпигастральной области,проведения кашлевой пробы,пробы с напряжением -можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи,диастаз прямых мышц живота.
 План обследования.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови,
• биохимический анализ крови (глюкоза крови, билирубин, мочевина),
• протромбиновый индекс, время свертывания крови и время кровотечения,
• реакция Вассермана,
• общий анализ мочи.

Инструментальные исследования:

• УЗИ
• ЭКГ,
• Спирография.
• Изиерение температуры тела

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Реакция Вассермана от 13.03.2003: отрицательная.

Общий анализ крови от 13.03.2003:
эритроциты — 4,12 • 10¹² /л
Hb — 120 г/л
цветной показатель — 0,8
лейкоциты — 5,8 • 10⁹ /л
СОЭ — 10 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы — 1%
сегментоядерные — 70%
эозинофилы — 1%
лимфоциты — 22%
моноциты — 6%

Протромбиновый индекс от 13,03.2003: 83 (норма 80 — 105)
АЧТВ 32 (25-35)                                                                                                            Фибриноген 2,6  (2.5-3.5).

Фибриноген В  —

Биохимический анализ крови от 13.03.2003:
глюкоза — 4,3 ммоль/л
мочевина — 6,1 ммоль/л (норма 2,5 — 8,3 ммоль/л)
билирубин общий 19,4 ммоль/л (норма 8.55-20.5)
общий белок 76,9 ммоль/л (65 — 85 ммоль/л)
кратинин 0.1 ммоль/л (0.044 — 0.12)

Общий анализ мочи от 13.03.2003:
кол-во 150,0 мл
цвет соломено-желтый
прозрачная
уд.вес 1,016
белок — нет
Микроскопия осадка:эритроциты — нет
цилиндры гиалиновые — нет
эпителий плоский —  2 в поле зрения.
ЭКГ от 13.03.2003:
P — 0,07»
PQ — 0,18»
QRS — 0,06»
QRST — 0,41»
RR – 0,88»
ЧСС 60/0,88=68 уд/мин
Полугоризонтальное электричекая позиция сердца.
Электрическая ось смещена влево.
Sv2=14mm ,Rv5=10mm,Rv6=8mm.Sv2+Rv5=24mm,Rv5+Rv6=18mm.                             Время внутреннего отклонения вV6=0.04 сек                                                                 Отрицательный зубец Т в V6,что свидетельствует осубэпикардиальной ишемии боковой стенки мокарда.Повреждений миокарда нет.Есть косвенные и прямой признаки гипертрофии левого желудочка.Есть эстрасистолические сокращения сердца.

Спирография (14.03.2003).заключение:C бандажем и без него функция внешнего дыхания не нарушена.

УЗИ:Тощина передней брюшной стенки справа:в3 35мм (пж 12мм) с3 30мм (пж 14мм) н3 40мм (пж 33мм).                                                                                                               Слева в3 29мм (пж 19мм)  с3 24мм (пж 17мм) н3 (пж 30мм).                                       Ширина белой линии живота 36-43мм                                                                                 Толщина прямых мышц живота справа 10мм,слево 8мм.Обе мышцы с признаками жирового перерождения.В в3(верхней трети) рубца определяется грыжевой мешок длиной 57мм,шириной 61мм,в который выходят петли тонкого кишечника с хорошо определяемой перистальтикой.В н3(нижней трети) рубца подобный дефект 66 на 62 мм. Перистальтика кишечника в целом не ннарушена.                                                          Заключение:Срединные грыжевые дефекты.Диастаз прямых мышц живота

 

.Температурный лист

 13          14        15        16       17       18     19     20       21     22        23       24

утро  36.6     36.7     36.5      36.7    36.8    36.8   36.6  36.4   36.4   38.3    37.8    37.6

        вечер 36.8     36.9    36.8       36.7     36.7   37      36.8   36.7    38.2    38     37.9   37.8

Клинический диагноз.

• На основании предварительно диагноза;
• на основании данных инструментальных исследований (ультразвуковое исследование):Срединные грыжевые дефекты,диастаз прямых мышц живота,-
  можно поставить клинический диагноз основного заболевания:
  Послеоперационные рецидивирующие вентральные грыжи диастаз прямых мышц живота.

     Предоперационный эпикриз.
Больная поступила на лечение в 1-ое клиническое отделение общей хирургии факультетских клиник СГМУ.
Жалобы при поступлении на грыжевые выпячивания в передней брюшной стенке над пупом и боли в области них при напряжении.На дипепсические расстройства.
Анамнез болезни: Впервые грыжевое выпячивание выявилось над пупком в 1999 году,в октябре 2000 перенесла операцию с герниотомией и герниопластикой,через 2 месяца после операции появились два грыжевых дефекта по срединной линии живота над пупом,в марте 2003 года больная обратилась в стационар.
Анамнез жизни:Страдает плоскостопием.Лечилась 2 раза от остеохондроза.Наблюдалась и лечилась в кадиологическом стационаре по поводу стенокардитических болей.Там ей был поставлен диагноз-ИБС, гипертоническая болезнь и экстра систолия.Клапанная недостаточность.

Перенесла операции:холецистэктомию,осложненную перитонитом;герниотомию вентральных  послеоперационных грыжи

Status localis при поступлении. По срединной линии послеоперационный рубец на 1 см выше пупка длиной 25 см шириной 1 см.При пальпации рубца обнаруживаются два грыжевых выпячивания , круглой формы длиной 6 см и шириной 6.5 см одно и другое длиной 7см и шириной 6.5см с неизмененной кожей над ними,полные,появляющиеся при натуживании,безболезненные.
Грыжа  легко самопроизвольно вправляется .Есть расхождение(диастаз) прямых мышц живота шириной 2см.
Обьективные исследования:

При перкуссии области грыжевых дефектов перкуторный звук тимпанический, что говорит о наличии  участков кишечника в грыжевых мешках.
При аускультации грыжевых дефектов отчетливо слышится урчание потверждающее наличие петель кишечника в грыжевых мешках и наличии перистальтики в них

Лабораторные и инструментальные исследования:
Общий анализ кр. от 13.03.2003: Эр. — 4,12 • 10¹²/л; Hb — 120 г/л; цв. показатель 0,8;  Лейк. — 5,8 • 10⁹/л; п/я — 1%; с/я — 70%; лимф — 22%; м — 6%; э — 1%, СОЭ 10 мм/ч, протромб инд. 88,4‰,АЧТВ 32,фибриноген 2,6;фибриноген В -.
Биохим. анализ кр. от 13.03.2003: общ. белок — 76,9 г/л; глюк. — 4,3 ммоль/л; мочевина — 6,1 ммоль/л; общ. билируб. — 19,4 мкмоль/л;мочевина 6,1 ммольл;креатинин 0,1ммольл; Общий анализ мочи. от 13.03.2003: прозр.; сж цвета.; уд.вес 1,016; белок -; — 1; эпит. пл. — 2
ЭКГ от 13.03.2003:
Гипертрофия левого желудочка,экстрасистолия ЧСС 68 уд/мин,субэпикардиальная ишемия боковой стенки левого желудочка миокарда..
Спирография:бо.
УЗИ:срединные грыжевые дефекты с петлями тонкого кишечника в них,диастаз прямых мышц живота.
Наличие у больной Степановой Валентины Петровны двух послеоперационных рецидивных вентральных грыжевых дефектов,спаечной болезни диастаза является показанием к операции.
Диагноз поставлен:

         на основании  жалоб больной на боли в передней брюшной стенке при напряжении, на грыжевые выпячивания и диспепсические растройства

• На основании анамнеза болезни, из которого известно, что у больной в прошлом появлялось грыжевое выпячивание и она переносила операцию герниотомии после которой появились рецедивные вентральные грыжи.
• На основании осмотра передней брюшной стенки и пальпации ее эпигастральной области,проведения кашлевой пробы,пробы с напряжением.
• На основании параклинического инструментального исследования (ультразвуковое исследование):Срединные грыжевые дефекты,диастаз прямых мышц живота,-
  Планируется выполнить Герниотомию грыжевых мешков и Герниопластику передней брюшной стенки с применением синтетического материала-лавсановой сетки. Заболеваний  дыхательной системы не отмечено.Выявлена патология сердечно-сосудистой системы,не являющаяся противопоказанием к проведению операции.
  Группа крови A(II),
  Rh (+) положительный.
  Согласие больной получено.

Премедикация:
20.03.2003: 18:00 Нозепам 1 таб;22:00 Нозепам 2 таб
21.03.2003:7:00 Димедрол 1 таб;10:00Solutionis Atropini sulfatis 0,1% — 0,7 п/к
Solutionis Dimedroli 1%-1 вв
Протокол операции.

Дата 21.03.2003 г. Начало 10.30 конец 15.30 продолжительность 5 часов.

Операция: Герниотомия и биосинтетическая Герниопластика с применением протеза –лавсановой среднеячеистой сетки.

.Хирург —
Ассистент –
Операционная сестра —
Анестезиолог -.

 

Вид обезболивания – перидуральная анестезия раствором лидокаина 1%-40мл. Внутривенные иньекции раствора Фентанила 0.005%-6.5 мл

Описание операции.Обработка операционного поля 5% раствором йода и 70% раствором спирта по методу Гроссиха-Филончикова.Выполнены 2 разреза по бокам от срединной линии живота от мечевидного отростка грудины до точки на 4см выше лобкового симфиза удалена кожа с подкожной жировой клетчаткой между этими двумя разрезами,во время этого тщательно проводилась термокоагуляция сосудов микроциркуляторного русла  дитермокоагулятором,для уменьшения кровопотери,остановки кровотечения и соблюдения гемостаза.Были выделены два грыжевых мешка стенки их иссечены,апоневроз между двумя грыжевыми воротами так же иссечены.Обнажились грыжевые ворота и петли кишечника,спаянные между собой и брюшиной.Спайки были рассечены петли кишечника освобождены.Была востановлена целостность наружней оболочки кишечника путем наложения узловых  швов.В результате ревизии обнаружен сальник находящийся в состоянии жирового перерождения,нарушающий перистальтику кишечника,проведена оментэктомия. На сосуды сальника с окружающей их тканью наложены лигатуры.  По срединной линии живота на месте старых швов и рубцов апоневроза видны множественные микроабсцессы.Края апоневроза с микроабсцессам и истонченной стенкой удалены, удаленая ткань направлена на исследование.В нижней части живота от надлобковой области до иссеченного апоневроза наложены швы с захватом только передней стенки влагалища прямой мышцы живота,чем было устранено диастатическое расхождение мышц в нижней половине живота.Далее были наложены частыестягивающие шва на края иссеченного апоневроза лавсановыми и кетгутовыми нитями.Поверхность апоневроза орошена раствором фурациллина и перикиси водорода (3:1).На апоневроз был наложен протез-среднеячеистая лавсановая сетка.Края сетки были фиксированы швами лавсановых нитей к апоневрозу.Далее для более тесного прилегания протеза к апоневрозу и благоприятных условий для прорастания его соединительной тканью были наложены дополнительные лавсановые швы между сеткой и апоневрозом.Произведен Экспресс-тест на стерильность,показавший отсутствие гноеродных микроорганизмовПоверхность сетки орошена раствором фурациллина с перекисью водорода (3:1).Из полости операционной раны на поверхность выведены и фиксированы швами к подкожной жировой клетчатке два пер.Далее произведено сшивание подкожножировой клетчатки стягивающими швами через 1см.Далее произведена обработка спиртом и йодом краев кожи примыкающих к операционной ране и произведено сшивание кожи через 0.5 см.В общей сложности наложено около 75 швов на кожу и 40 на подкожную жировую клетчатку. На область операционного шва  наложены 3 слоя марлевых салфеток и фиксированы к коже клеолом.Дренажи фиксированы к коже лейкопластырем.В ходе операции произошло однократное падение систолического давления до 90мм.рт ст, поэтому было проиведено дополнительное вливание раствора Рингера-Локка и 0.9% раствора хлорида натрия, кроме того в состав рабочего раствора входил раствор адреналина гидрохлорида 0.1%-5мл.Пульс в ходе операции колебался от 64 до 80 в минуту.Давление не привышало 180 мм рт.ст.

Дневник

13.03.2003:Состояние больной удовлетворительное.Положение активное.Жалобы на боль при кашле в области грыжевых выпячиваний и отрыжку после приема жирной пищи.Температура тела 36.8 градусов.Артериальное давление 13580 мм рт.ст (обычное давление больной),частота сердечных сокращений 64 в минуту.Живот мягкий,пальпация грыжевых безболезнена для больной.Применено наложение бандажа.Назначен аспирин 1-2 таб 3 раза в сутки,Бисакодил 2 таб 1 раз в сутки.

20.03.2003:Состояние больной удовлетворительное.Положение активное.Жалобы на головную боль,связанную с увеличением давления (артериальное давление 15595 мм рт.ст).Температура тела 36.7 градусов,частота сердечных сокращений 66 в минуту.Живот мягкий пальпация грыжевых безболезнена для больной.Назначена премедикация в 18:00 Нозепам 1 таб,в 22:00 Нозепам 2 таб.

22.03.2003:Состояние больной удовлетворительное.Положение клиностатаческое.Жалобы на  интенсивные боли в области операционной раны.Из дренажей вытекло около 40мл жидкости.Артериальное давление 13580 мм рт.ст.Пальпация живота не проводилась.Назначен Промедол 1 таб,парентеральное питание(NaCI,раствор глюкозы,витамины).Назначены клизмы с гипертоническим раствором для восстановления деятельносити кишечника.

23.03.2003:Состояние больной удовлетворительное.Положение клиностатическое. Жалобы на неинтенсивные боли в области операционной раны.артериальное давление 14080 мм рт.ст.Пальпация живота не проводилась.Продолжение проведения парентерального питания и поддерживающей терапии.

26.03.2003:Состояние больной удовлетворительное.Положение клиностатическое.Жалобы на боли в области послеоперационного рубца при прикосновении к нему.Артериальное давление 13580 мм рт.ст.Структура сна не нарушена.Парентеральное питание отменено , показана диета ,включающая жидкие бульоны.Проводится поддерживающая терапия.

27.03.2003:Состояние больной  удовлетворительное положение активное в постели. Аппетит удовлетворительный.Артериальное давление13580 мм рт.стЖалоб не предьявлено.Операционный рубец длиной около 30 см шириной около 1см расхождений швов выделений экссудата,крови не наблюдается.При пальпации рубца не интенсивные боли.

Выписной эпикриз.

Больная поступила на лечение в 1-ое клиническое отделение общей хирургии факультетских клиник СГМУ.
Жалобы при поступлении на гыжывые выпячивания в передней брюшной стенке над пупом и боли в области них при напряжении.На дипепсические расстройства.
Анамнез болезни: Впервые грыжевое выпячивание появилось над пупком в 1999 году,в ноябре 2001 перенесла операцию холецистэктомии совместно с герниотомией и герниопластикой,через месяц после операции появились два грыжевых дефектов по срединной линии живота над пупом,в марте 2003 году больная обратилась в стационар.
Анамнез жизни:Страдает плоскостопием.Лечилась 2 раза от остеохондроза.Наблюдалась и лечилась в кадиологическом стационаре по поводу стенокардитических болей.Там ей был поставлен диагноз-ИБС, гипертоническая болезнь и экстрасистолия.Клапанная недостаточность. Перенесла операции:холецистэктомию,осложненную перитонитом;герниотомию вентральных  послеоперационных грыжи.                    Варикозная болезнь и тромбофлебит.

Status localis при поступлении. По срединной линии послеоперационный рубец на 1 см выше пупка длиной 25 см шириной 1 см.При пальпации рубца обнаруживаются два грыжевых выпячивания , круглой формы длиной 6 см и шириной 6.5 см одно и другое длиной 7см и шириной 6.5см с неизмененной кожей над ними,полные,появляющиеся при натуживании.
Грыжа  легко самопроизвольно вправляется .Есть расхождение(диастаз) прямых мышц живота шириной 2см.
Обьективные исследования:

При перкуссии области грыжевых дефектов перкуторный звук тимпанический, что говорит о наличии  участков кишечника в грыжевых мешках.
При аускультации грыжевых дефектов отчетливо слышится урчание потверждающее наличие петель кишечника в грыжевых мешках и наличии перистальтики в них
Лабораторные и инструментальные исследования:
Общий анализ кр. от 13.03.2003: Эр. — 4,12 • 10¹²/л; Hb — 120 г/л; цв. показатель 0,8;  Лейк. — 5,8 • 10⁹/л; п/я — 1%; с/я — 70%; лимф — 22%; м — 6%; э — 1%, СОЭ 10 мм/ч, протромб инд. 88,4‰,АЧТВ 32,фибриноген 2,6;фибриноген В -.
Биохим. анализ кр. от 13.03.2003: общ. белок — 76,9 г/л; глюк. — 4,3 ммоль/л; мочевина — 6,1 ммоль/л; общ. билируб. — 19,4 мкмоль/л;мочевина 6,1 ммольл;креатинин 0,1ммольл; Общий анализ мочи. от 13.03.2003: прозр.; сж цвета.; уд.вес 1,016; белок -; — 1; эпит. пл. — 2
ЭКГ от 13.03.2003:
Гипертрофия левого желудочка,экстрасистолия ЧСС 68 уд/мин.
Спирография:бо.
УЗИ:срединные грыжевые дефекты ,диастаз прямых мышц живота.

Лечение:21.03/2003 ,была проведена операция герниотомии грыжевых мешков и Герниопластика передней брюшной стенки с применением синтетического материала-лавсановой сетки.Операция пршла успешно грыжевые мешки удалены,прочность апоневроза восстановлена,нарушения перистальтики кишечника устранены, спайки брюшины ликвидированы, часть апоневроза  с микроабсцессами удалена.
Планируемое лечение основного заболевания:

• снятие швов (через один) 31.03.2003
• снятие оставшихся швов   3.04.2003
• поддерживающая терапия

 

Использованная литература:1.”Физические методы исследования в клинике внутренних болезнй” Ф.Ф.Тетенев.

2.”Оперативная хирургия и топографическая анатомия”  Г.Е.Островерхов.

3.”Большая медицинская энциклопедия”

4.”Общая хирургия” В.И.Стручков.

 

Данную историю болезни по хирургии Вы можете скачать здесь