История болезни по хирургии: Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра

 

Ф.И.О.  x

Возраст 56 лет

Профессия  слесарь

Место работы пенсионер

Дата поступления  5.04.97

Место жительства Лодейное поле

 

Жалобы при поступлении: на боли в области левого тазобедренного сустава.

Обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание   не терял. Головной боли и рвоты не было. По скорой помощи доставлен в отделение травматологии центральной районной больницы. Через 4 дня был переведен в отделении травматологии Ленинградской областной клинической больницы.

 

Анамнез жизни: родился 30 марта 1941 года  в поселке Лодейное поле. Образование 7 классов. Служил в  армии с 1958 по 1960 год. Работал слесарем на комбинате производственных предприятий с 1960 по 1995 год. С 1995 года на пенсии.

Проф. Вредности —  постоянный контакт с цементной пыль.

Перенесенные заболевания:  ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс с 1980 года. Гипертоническая болезнь с 1982 года.

Эпидемиологический анамнез:. Дифтерия в 1945 году. туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Страховой анамнез — на пенсии

Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.

Объективное исследование.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 150/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности .

Перкуссия сердца: границы относительной  сердечной тупости

 

граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя   в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

 

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

 

правая               левого края грудины в 4 межреберье
верхняя             у левого края грудины на 4 ребре
левая                   на 2см кнутри от  среднеключичной линии в 5
                            межреберье

 

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные,  акцент второго тона над аортой.

При аускультации крупных артерий  шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей,  а также в проекциях височных  и сонных артерий.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей  определяется   ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро
l.medioclavicularis 6 ребро
l.axillaris anterior 7 ребро  7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка11 грудного позвонка

 

на уровне остистого отростка11 грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек легких:

 

слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

 

 

Подвижность легочных краев

справа                         7 см

слева                           7 см

 

Аускультация легких:    дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

 

 

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые,  не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины  за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При  поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска  видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову  9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя  в 9  и нижняя в 11  межреберье по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система.

Почки  и  область проекции мочеточников не пальпируются,  покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервная система.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон  и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.  Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены,  живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

 

Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.