История болезни по терапии: хронический обструктивный бронхит курильщика и пылевой средней тяжести в стадии обострения (лёгкой степени). Осложнения основного заболевания: буллёзная эмфизема лёгких, хроническая вентиляционная недостаточность II степени, дыхательная недостаточность 1 степени, лёгочное сердце, хроническая правожелудочковая недостаточность 1 ст. Сопутствующие заболевания: фиброз верхних долей обоих лёгких, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, липоматоз нижних отделов средостения, псориаз экссудативная форма

Анамнез заболевания.

 Впервые больной отметил возникновение одышки после физической нагрузки в конце 1997 года (61 год). В течение 1998 года тяжесть одышки постепенно нарастала, но больной никуда не обращался. Летом 1998 года состояние ухудшилось, одышка стала возникать при всё меньших нагрузках, единожды, после тяжёлой физической нагрузки, у больного развился приступ удушья, который прошёл самостоятельно, и осенью этого же года больной обратился в медсанчасть, откуда его направили в 50 ГКБ, где после проведённых исследований (КТ, ЭхоКГ, Rg) поставили диагноз буллёзная эмфизема, постпневмонический пневмосклероз  в н/доле левого лёгкого, спаечный процесс в левой плевральной полости, НК 1,

ДН 2. Назначено лечение: беродуал, теопек. Состояние больного стабилизировалось до осени 1999 года, когда степень одышки стала нарастать, и после обращения в медсанчасть больному был назначен бекотид. После этого состояние улучшилось, степень нарастания одышки значительно снизилась, больной чувствовал себя удовлетворительно и к врачам не обращался.

Последнее ухудшение состояния (увелечение степени нарастания одышки) произошло в феврале 2001 года, больной был направлен в ГТК для лечения и коррекции терапии.

 

Анамнез жизни.

В 1965 году в течение 4 месяцев наблюдалась общая слабость, субфибрильная лихорадка неясной этиологии.

В 1958 – 1966 годах работал электросварщиком, имел профвредность (электросварочные газы).

Социальные и бытовые условия удовлетворительные. Курил в течение 27 лет, не курит в течение года.

Наследственность. У сына и дочери больного аллергия на шерсть домашних животных.

Аллергологический анамнез не отягощён.

 

Физикальное обследование больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение гиперстеническое, степень упитанности повышена.Температура тела 36,6 0С, рост 175 см, вес 90 кг.

Кожные покровы и слизистые нормальной окраски, в области пупочного кольца – гиперемия, шелушение, умеренный цианоз губ, ногти на руках и ногах не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, отёков нет. Прощупываются мелкие, около 2мм, подчелюстные лимфатические узлы – единичные, подвижные, не спаяные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Околоушные, шейные, ярёмные, надключичные, локтевые, паховые — не прощупываются. Общее развитие мышечной системы — хорошее, атрофии и гипертрофии, болезненности при ощупывании отдельных мышц и мышечных групп не наблюдается. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается.

Система дыхания. Дыхание через нос, в гортани свободное, болей в местах проекций носовых пазух нет. Форма грудной клетки – бочкообразная. Над- и подключичные ямки правая и левая выражены умеренно, одинаковы справа и слева, эпигастральный угол тупой. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки не отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Частота — 25 в минуту. Ритм дыхания правильный. При сравнительной перкуссии – звук коробочный. Подвижность нижнего лёгочного края — +/- 1,5 см. Аускультация лёгких: дыхание жёсткое, при глубоком дыхании над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие свистящие хрипы.

Система кровообращения. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, неразлитой, неусиленный, умеренно резистентный. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной тупости сердца: Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая:  на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье; верхняя: в 3 межреберье по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины. Аускультация сердца: тоны сердца ясные, отмечается акцент второго тона над лёгочной артерией, шумов нет, ЧСС 100 уд/мин, ритм правильный. А/Д 130/80. Осмотр сосудов: имеются варикозное расширение вен левой голени.

Система пищеварения. Аппетит средний, отвращений к пище нет, динамики веса нет, глотание безболезненное. Стул регулярный, оформленный, нормальной окраски. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен. Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности Перкуторные границы печени в норме. Селезенка не пальпируется. Печень не пальпируется. Болезненность в точках поджелудочной железы отсутствует.

Система мочевыделения. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует; симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система. Экзофтальма нет, щитовидная железа не пальпируется.

Нервно-психический статус. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов; засыпает быстро, ночью храпит; самочувствие после пробуждения хорошее. Речь нормальная.

  

Предварительный диагноз.

Хронический обструктивная болезнь лёгких.

 

План обследования.

  1. Общий анализ крови и мочи
  2. Анализ мокроты (клеточный состав, посев)
  3. Анализ газов крови
  4. УЗИ сердца.
  5. ЭКГ
  6. Рентген органов грудной клетки
  7. ФВД
  8. Бронхоскопия с биопсией
  9. Консультация дерматолога
  10. Консультация ЛОР врача.
  11. Консультация аллерголога.

 

 

Данные лабораторно-инструментального обследования.

 

Общий анализ крови.

WBC 6.95*109/l
RBC 4.733*1012/l
HGB 150.8 g/l
HCT 45.58 %
PLT 213.5*109/l

 

П – 2, с – 44, б – 1, э – 2, л – 36, м – 10.

ХС+ТГ 438 мг% (200 – 400)

СРБ (2+) – неспецифический показатель наличия воспаления.

IgE 51,8 ( <25)

 

Анализ газов крови.

PH 7.302
PаCO2 39.3 mm Hg 35 — 45
PаO2 65.7 mm Hg  80 — 105
HCO3 19.4 mmol/l
TCO2 20.6 mmol/l
O2 sat 89.6 % 70 — 75
BE 6.5 mmol/l
BB 41.5 mmol/l
BE ecf 6.9 mmol/l

 

Вывод: признаки дыхательной недостаточности.

 

 

Исследование мокроты.

Консистенция – вязкая, харктер – слизистая, запах – обычный, цвет – серый,

ПЯЛ – до 40 в п.зр., макрофаги – много, эпителий цилиндрический – умеренное количество, эпителий плоский – много. Эритроциты, эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена, клетки сердечных пороков, эластические волокна, атипичные клетки – не найдены. Бактериоскопия – значительная примесь отделяемого носоглотки.

Вывод: наличие воспалительного процесса.

 

  

УЗИ сердца.

Заключение. УЗ доступность значительно снижена. Размеры камер сердца, показатели глобальной и локальной систолических функций в пределах нормы, концентрическая гипертрофия стенок ПЖ. Диастолическая дисфункция ПЖ. Осумкованная жидкость (?) в пределах верхушечного сегмента передней стенки ПЖ и в области верхушки сердца.

 

ЭКГ.

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 в мин, ЭОС отклонена вправо, ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

 

 

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Комментарии

  1. Очень тяжелый диагноз, мой папа живет с ним больше 20 лет, приобрел сначала БА из-за работы на заводе с тяжелыми металлами. Сейчас уже в пожилом возрасте, мы пробуем новый препарат, выписанный врачом – аэрозоль фостер, проходим терапию раз в несколько месяцев, количество приступов в первый раз реально упало, побочных не наблюдаем. Врач считает, что это неизлечимое заболевание, но можно добиться состояния, когда нет приступов совсем.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.