История болезни по терапии: Хронический колит, в стадии обострения. Хронический гастродуоденит в стадии начала ремиссии. Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, в стадии начала ремиссии. Геморрой вне обострения

Основное заболевание: Хронический колит, в  стадии  обострения.  Хронический гастродуоденит  в  стадии   начала   ремиссии.    Желчно-каменная   болезнь. Хронический калькулезный холецистит, в стадии начала ремиссии. Геморрой  вне обострения.

 Сопутствующие   заболевания:   ишемическая   болезнь   сердца.   Стенокардия напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст.

 

 Паспортная часть.

Ф.И.О.  x

Возраст 77 лет.

Образование — среднее неполное.

Место работы — на пенсии.

Дата поступления 7.12.96.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: на тупые, ноющие  боли   в  левой  подвздошной области и около пупка,   возникшие после  употребления  кефира,  на  тянущие боли во  время  дефекации,  на  чувство  неполного  опорожнения  после  акта дефекации; на запор (в течение 3 дней); на вздутие  и урчание в животе; Также предъявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье, возникающую   через 1-2 часа  после  приема  жирной,  острой  пищи,  сопровождающейся  тошнотой, иногда рвотой желчью, боли  проходят  в  покое,  при  применении  баралгина; также предъявляет жалобы на  чувство  дискомфорта,  тяжести,  иногда   тупые боли локализующиеся в  эпигастральной  области  и  возникающие  сразу  после приема  пищи,  эти  боли,  как  правило,  проходят  самостоятельно,   иногда сопровождаются изжогой;  также  предъявляла  жалобы  на  общее  недомогание, слабость, головную боль.

 Жалобы  на  момент  курации  на  незначительные  тянущие  боли   в   левой подвздошной области, появляющиеся, как  правило,  во  второй  половине  дня, через 3-4 часа после приема пищи; на запор (до 1-2 дней).

Жалобы со стороны других систем:  предъявляет жалобы на боли  за  грудиной, сжимающего  характера,  появляющиеся  после  физической  или   эмоциональной нагрузки (подъем на 2 этаж) и проходящие  после  приема  нитроглицерина  под язык. На головную боль в висках  и тяжесть  в  затылке  после  эмоциональной нагрузки, проходящую после приема таблетки адельфана, или но-шпы.

 За время пребывания  в клинике отмечает значительное улучшение — боли  стали беспокоить только во вторую половину дня, и,   как  правило,   проходят  или уменьшаются после дефекации,  а  также  отказе  от  вечернего  приема  пищи; слабость, недомогание и головные боли не беспокоят пациентку.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 1974 года, когда после перенесенной  дизентерии  (по поводу которой госпитализировалась в больницу им.   С.  П.  Боткина),  когда появились  постоянные  ноющие  боли,  локализующиеся  в  левой   подвздошной области и около пупка,  которые возникали, как правило, после приема  острой пищи, кисломолочных продуктов, капусты и свеклы;  с  этого  же  время  стала отмечать склонность к запорам  (до  1-2  дней),  часто  боли  сопровождались вздутием живота, урчанием в животе. В связи с этим принимала  активированный уголь,  слабительные  средства  (касторовое  масло,  настой  листьев  сенны, капустный сок, кефир). До  настоящего  времени   примерно  два  раза  в  год отмечала ухудшения течения заболевания — усиление болей,  появление  тянущих болей при дефекации, появление  слабости,  головной  боли,  по  поводу  чего обращалась   в   поликлинику   по   месту   жительства,   где   неоднократно обследовалась   (был   поставлен   диагноз   хронический   колит),    однако систематически терапию не получала (занималась  самолечением).    В  августе 1996  года  проходила  обследование  гастрологическом  центре  №6,  где   на основании   данных   ирригографии,   колоноскопии,   ректороманоскопии   был поставлен  диагноз  хронический   колит.   Тогда   же   при   ультразвуковом исследовании  обнаружены  конкременты  желчного  пузыря  (поставлен  диагноз желчно-каменная  болезнь.   Хронический   калькулезный   холецистит.).   При фиброгастродуоденоскопии    был    выявлен    хронический    гастродуоденит, недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс.

С  декабря 1996 года отмечает  ухудшение  —  стали  беспокоить  постоянные, ноющие боли в левой подвздошной области, околопупочной области, а иногда  по всему животу; тянущие боли при дефекации, задержка стула до 3-4 дней;  также появились общее недомогание, слабость, головная боль.  Однако  пациентка  не обращалась за помощью (принимала активированный  уголь,  сенаде).  В  январе после злоупотребления  острой  пищей  почувствовала  еще  большее  ухудшение (тянущие боли по всему  животу,  боли  в  правой  подвздошной  области   при дефекации; тяжесть в правом подреберье, тошнота, однократная  рвота  желчью, боли  в  эпигастральной  области),  по  скорой  помощи  была  доставлена   в гастроэнтерологическое отделение 3-й городской больницы.

В настоящее время  получает  патогенетическую  и  симптоматическую  терапию (антациды, спазмолитики, дезинтоксикационную  терапию,  витамины).  Отмечает значительное улучшение состояния: боли стали  беспокоить  только  во  вторую половину дня, и,  как правило,  проходят или уменьшаются после дефекации,  а также отказе от вечернего приема  пищи;  слабость,  недомогание  и  головные боли  не  беспокоят  пациентку.  Боли  в  эпигастральной  области  беспокоят значительно меньше, как правило, после обильной пищи.

Примерно  с  июля  1996  года,  больная  стала  отмечать  боли  в  правом подреберье после приема острой, жирной пищи,  которые  возникали  через  1-2 часа после приема пищи, и проходили через 3-5 часов (как правило,  во  время этих  приступов  больная  ограничивала   себя   в   еде).   Боли   проходили самостоятельно, или при применении таблеток баралгина, но-шпы.  Одновременно с приступами болей отмечала привкус горечи во  рту,  тошноту,  иногда  рвоту (иногда  отмечала  рвоту  желчью).  При  обследовании  в  гастроцентре   был поставлен  диагноз   желчно-каменная   болезнь,   хронический   калькулезный холецистит.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась в Калининградской области, в 1919 году,  единственным  ребенком  в семье. В  школу пошла в  7  лет,  в  умственном  и  физическом  развитии  от сверстников не отставала, после окончания 4  классов  работала  разнорабочим на стройке.

Семейный анамнез: за мужем с 1940 года. Имеет сына.

Наследственность:  отец умер в 75 лет от инфаркта миокарда, мать в  92  года от пневмонии.

Профессиональный анамнез:  работала  с  11  лет   на  стройке  разнорабочим, затем плотником в  течение  10  лет,    с  1945  по  1979  год  работала  на производственном предприятии “Светлана” монтажником. С 1979 года на  пенсии.  Профессиональных вредностей не было.

Бытовой  анамнез:  проживает  в  отдельной  квартире  со  всеми  удобствами, материально обеспечен относительно  удовлетворительно.  Питается  3  раза  в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит,  брюшной  и  сыпной  тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. В  1947  году  переболела  малярией. Внутримышечных,  внутривенных,  подкожных  инъекции   не  было.  За  пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Туберкулез,  сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, Б-4, Р-1, А-3.  Менопауза  с 50 лет. Осмотрена гинекологом в октябре 1996 года — без патологии.

Привычные интоксикации:  алкоголем  не злоупотребляет, не курит. Аллергологический анамнез:  непереносимость лекарственных  средств,  бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой   анамнез:    инвалидность   2   группы   с   января   1979   года (травматическая гангрена первого пальца на руке).

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Состояние больного  удовлетворительное.  Положение  активное.   Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 155  см,  вес  59.5  кг.  Подкожно- жировая  клетчатка  выражена   умеренно   (толщина    кожно-подкожно-жировой складки над пупком  2 см). Кожные покровы обычной  окраски, чистые.   Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не  снижена.   Видимые  слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная  система.  Общее  развитие  мышечной   системы   хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности  при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и  пассивная подвижность в суставах  в  полном  объеме.  Форма  черепа  мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Молочные  железы при пальпации без особенностей, сосок без особенностей. Лимфатические узлы: затылочные,  передние  и  задние  шейные,  подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко  эластической  консистенции.  Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая  система.  Пульс  80  ударов  в  минуту,  ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый  на  правой  и  левой руке.

Пальпация  сосудов  конечностей  и  шеи:  пульс  на  магистральных  артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной,  подколенной,  тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и  головы  (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок  справа  на  3  см  отступя  от среднеключичной   линии   в   пятом   межреберье,   разлитой,    увеличенной протяженности (около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной  сердечной тупости

|граница      |местонахождение                                    |

|правая       |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4        |

|             |межреберье                                         |

|верхняя      |  в 3-м межреберье по l.parasternalis              |

|левая        |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5       |

|             |межреберье                                         |

 Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

 |правая               левого края грудины в 4 межреберье          | |

|                                                                 |

|верхняя             у левого края грудины на 4 ребре             |

|                                                                 |

|левая                   на 2 см кнутри от  среднеключичной линии |

|в 5                                                              |

|                            межреберье                           |

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены,   соотношение  тонов  сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. При аускультации крупных артерий  шумов не выявлено. Пульс  пальпируется  на крупных  артериях  верхних  и  нижних  конечностей,   а  также  в  проекциях височных  и сонных артерий.

 Система органов дыхания.  Форма  грудной  клетки  правильная,  обе  половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание  ритмичное.  Частота  дыхания  18  в минуту.

Пальпация  грудной  клетки:  грудная  клетка  безболезненная,  неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над  всей  поверхностью легочных полей  определяется   ясный  легочный  звук,  в  нижних  отделах  с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

|линия                |справа               |слева                |

|l.parasternalis      |5 ребро              |-                    |

|l.medioclavicularis  |6 ребро              |-                    |

|l.axillaris anterior |7 ребро              | 7 ребро             |

|l.axillaris media    |8 ребро              |9 ребро              |

|l.axillaris posterior|9 ребро              |9 ребро              |

|l. scapulars         |10 межреберье        |10 межреберье        |

|l.paravertebralis    |на уровне остистого  |на уровне остистого  |

|                     |отростка             |отростка             |

|                     |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |

Высота стояния верхушек легких:

 |                     |слева                |справа               |

|спереди              |5 см                 |5 см                 |

|сзади                |на уровне остистого  |на уровне остистого  |

|                     |отростка 7 шейного   |отростка 7 шейного   |

|                     |позвонка             |позвонка             |

Подвижность легочных краев

справа                         7 см

слева                           7 см

Аускультация легких:    дыхание  жесткое,   ослабленное  в  нижних   отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения  голоса   в  нижних  отделах легочных полей.

 Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой  полости:  губы  сухие,  красная  кайма  губ  бледная,  сухая переход в слизистую часть губы  выражен,  язык  влажный,  обложен  сероватым налетом.  Десны  розовые,   не  кровоточат,  без   воспалительных   явлений.

Миндалины  за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная,  розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон,  брюшная  стенка  в акте дыхания не  участвует.  При   поверхностной  пальпации  брюшная  стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При  глубокой  пальпации  в   левой   подвздошной   области   определяется болезненная, переполненная, плотной консистенции сигмовидная  кишка.  Слепая и поперечно-ободочная кишка при пальпации болезненны,  переполнены,  плотной консистенции. При ориентировочной  перкуссии  свободный  газ  и  жидкость  в брюшной  полости  не  определяются.  Аускультация:  перистальтика  кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются,   видимой  перистальтики  не  отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки слегка болезненно,  шум  плеска не определяется.

Печень и желчный  пузырь.  Нижний  край  печени  из  под  реберной  дуги  не выходит. Границ печени по Курлову  9,8,7. Желчный пузырь  не  прощупывается. Симптомы Мюсси  +/-,  Мерфи   отрицательный,  Ортнера  сомнителен.  Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя  в  9   и нижняя в 11  межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая  система.   Почки    и    область   проекции   мочеточников   не пальпируются,  покалачивание по поясничной области безболезненно.

Нервно-психический   статус.   Сознание   ясное,   речь   внятная.   Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон  и  память  сохранены.  Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии  не  выявлено.  Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии.  Оболочечные  симптомы отрицательные. Зрачки расширены,  живо реагируют на свет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Основное заболевание: Хронический колит, в  стадии  обострения.  Хронический гастродуоденит  в  стадии   начала   ремиссии.    Желчно-каменная   болезнь. Хронический калькулезный холецистит, в стадии начала ремиссии. Геморрой  вне обострения.

 Сопутствующие   заболевания:   ишемическая   болезнь   сердца.   Стенокардия напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

Диагноз хронический колит поставлен на основании жалоб больной  на   тупые, ноющие боли  в левой подвздошной области и около  пупка,    возникшие  после употребления  кефира,  на  тянущие  боли  во  время  дефекации,  на  чувство неполного опорожнения после акта дефекации; на запор (в течение 3 дней);  на вздутие  и урчание в животе; на  основании  данных  анамнеза:  считает  себя больной с 1974 года, когда после перенесенной  дизентерии,  когда  появились постоянные ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошной области  и  около пупка,   которые  возникали,  как  правило,  после   приема   острой   пищи, кисломолочных продуктов, капусты и свеклы; с этого же время  стала  отмечать склонность  к  запорам  (стул  отсутствовал  до  1-2   дней),   часто   боли сопровождались  вздутием  живота  и  урчанием.  В  связи  с  этим  принимала активированный  уголь,  слабительные  средства  (касторовое  масло,   настой листьев сенны, капустный сок, кефир). До настоящего  времени   примерно  два раза  в  год  отмечала  ухудшения  течения  заболевания  —  усиление  болей, появление тянущих болей при дефекации,  вздутие  живота,  плохое  отхождение газов; появление  слабости,  головной  боли.  В  поликлинике  был  поставлен диагноз  хронический  колит.    В  августе  1996   года    обследовалась   в гастрологическом  центре  №6   (производилась  ирригография,   колоноскопия, ректороманоскопия  и был поставлен диагноз хронический колит).

На основании данных объективного исследования:  при  глубокой  пальпации  в левой подвздошной области определяется болезненная,  переполненная,  плотной консистенции сигмовидная  кишка.  Слепая  и  поперечно-ободочная  кишка  при пальпации болезненны, переполнены, плотной консистенции.

 Диагноз  желчно-каменная  болезнь,  хронический  калькулезный   холецистит поставлен на основании характерных  жалоб  больной:   на  тяжесть  в  правом подреберье, возникающую  через 1-2 часа после приема  жирной,  острой  пищи, сопровождающейся тошнотой, иногда рвотой желчью, боли проходят в покое,  при применении баралгина; на основании данных анамнеза: в августе 1996  года  во время последнего обострения обследовалась в  гастроэнтерологическом  центре, где при УЗИ были обнаружены конкременты желчного  пузыря,  утолщение  стенки желчного пузыря. На  основании  данных  объективного  исследования:  желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси +/-, Мерфи   отрицательный,  Ортнера сомнителен. Френикус симптом отрицательный. Хронический  гастродуоденит  поставлен  на  основании  жалоб  больной  на: чувство  дискомфорта,  тяжести,  иногда    тупые   боли   локализующиеся   в эпигастральной области и возникающие сразу после приема пищи, эти боли,  как правило, проходят самостоятельно, иногда сопровождаются изжогой; на основании данных  анамнеза  —  отмечает  подобные  симптомы  примерно  в течение   последних   10   лет,   во   время   последнего   обследования   в гастроэнтерологическом центре при фиброгастроскопии  был  поставлен  диагноз хронический  гастродуоденит,  недостаточность   кардии,   дуоденогастральный рефлюкс.  На   основании  данных  объективного  исследования:  язык  обложен сероватым налетом,  при  пальпации  отмечается  некоторая  резистентность  в эпигастральной области.

 Диагноз  ишемическая  болезнь  сердца,   стенокардия   напряжения   второй функциональный класс был поставлен на основании жалоб больной  на:  боли  за грудиной,  сжимающего   характера,   появляющиеся   после   физической   или эмоциональной  нагрузки  (подъем  на  2  этаж)  и  проходящие  после  приема нитроглицерина  под  язык,  на  основании   данных   анамнеза   —   страдает стенокардией в течение последних 15 лет — отмечает типичные  приступы  болей (боли  за  грудиной,  сжимающего  характера,  возникающие  после  физической нагрузки — подъем на 1-2 этажа, сопровождающиеся одышкой и проходящие  после приема  нитроглицерина  под  язык).   На   основании   данных   объективного исследования: расширение  границ  сердца  влево,  приглушенность  тонов  при аускультации, при пальпации определяется разлитой,  ослабленный  верхушечный толчок.

 Диагноз гипертоническая болезнь  2  ст.  поставлен    на  основании  жалоб больной: на головную боль в висках  и тяжесть в затылке после  эмоциональной нагрузки, проходящую после приема таблетки адельфана, или но-шпы. На основании  анамнеза  —  отмечается  постоянное  повышение  артериального давления  с  1987  года.  Отмечала  примерно  4  гипертонических  криза  (до 220/160),  рабочее  давление  140/100  мм.  Рт.  Ст.;  на  основании  данных объективного исследования: при аускультации  над  аортой  отмечается  акцент первого тона, пульс напряженный, хорошего наполнения,  высокий.  АД  150/100 мм.рт.ст. 2 стадия поставлена  на  основании:  неустойчивого  повышения  АД, данных говорящих о вовлечение в процесс левого желудочка (расширение  границ влево, разлитой, ослабленный верхушечный толчок, акцента  второго  тона  над аортой).

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.