История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

  1. Фамилия, имя, отчество
  2. Возраст: 45 лет.
  3. Место жительства: Профессия, выполняемая работа: сторож.
  4. Дата поступления в клинику: 21 марта 2005 года.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении больной жаловался на боли в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, припухлость мягких тканей в области этих суставов, онемение пальцев рук и стоп, ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на повышение температуры тела (субфебрильная).

ИСТОРИЯ развития НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным последние 5 лет (с возраста 40 лет), когда появилась припухлость мягких тканей в области лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставов. Постепенно подобные явления появились в суставах кистей и стоп. При каких обстоятельствах началось заболевание и что предшествовало ему, не знает. В дальнейшем заболевание приняло хронический характер течения с ежегодными обострениями. Первый раз больной обратился к участковому терапевту по месту жительства в 2000 году, был направлен в плановом порядке в Смоленскую областную клиническую больницу, обследован ревматологом, госпитализирован в кардиологическое отделение. Назначены постельный режим, диета №10, вольтарен, аскорбиновая кислота. За 7 дней лечения боль в суставах постепенно прекратилась, температура тела снизилась до нормальной. В последующем пациент ежегодно обращался в больницу, находится на диспансерном наблюдении ревматолога.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Семейный анамнез и сведения о наследственности

Родился доношенным в семье рабочих. Родителям пациента в то время было по 25 лет. Ходить и говорить начал на втором году жизни. Рано умерли родители. Часто болел, в детском саду не был, в школу пошёл с 9 лет (по причине частых переездов семьи), окончил 10 классов, служил в армии, учился в техникуме. Потом работал строителем. Женат. Последние пять лет работал сторожем. Весной и осенью, особенно при ухудшении погоды и снижении атмосферного давления психо-эмоциональная лабильность и склонность к повышению артериального давления.

Диетический анамнез и привычные интоксикации.

Вскармливался молоком матери. В раннем юношеском возрасте питание было недостаточным в количественном и неполноценным в качественном отношении (дефицит белков, витаминов). В последующие годы питание полноценное и регулярное.  Не курит. Алкоголь употребляет редко (по праздникам). Употребление наркотиков отрицает.

Перенесённые заболевания, операции, травмы.

В детском возрасте: ОРВИ, частые ангины, рахит; будучи взрослым болел: ОРВИ 1 раз в 2 года, 2 раза в год ангины (весна, осень − при переохлаждении). В 45 лет перелом плечевой кости правой руки. Брюшным тифом и дизентерией не болел. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез.

Аллергические заболевания в анамнезе не выявлены.

Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Правила личной гигиены соблюдает. В течение последних трёх месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

Профессиональный анамнез.

Работал строителем с двадцати лет. Тяжёлые условия работы, частые переохлаждения, ненормированный рабочий день. С 40 лет строителем работать не может из-за болей в суставах. Последние пять лет работал сторожем.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

ОБЩИЙ ОСМОТР

Масса тела — 69 кг. Рост 175 см (должная масса — 75 кг).

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Лицо: спокойное.

Голова: мезоцефалическая, обычной величины.

Глаза: глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка не изменённые.

Кожа: кожные покровы бледно-розовые, чистые. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная.

Ногти: прозрачные, правильной формы.

Волосы: без изменений.

Подкожная клетчатка: умеренная, расположена равномерно.

Отёки: в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах

Лимфатические узлы: без изменений.

Мышцы: развиты слабо, сила и тонус их уменьшены. В области поражённых суставов наблюдается атрофия.

Суставы: ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, боли и припухание в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, в суставах первых пальцев обеих стоп.

Кости: без изменений.

Конституционный тип развития: нормостенический (приближается к астеническому).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: носовая перегородка не изменена. Носовое дыхание свободное, через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности не выявлено. Гортань обычная. Голос не изменён. Форма грудной клетки – килевидная: рахитическая деформация. Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной. Глубина дыхания обычная, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. Частота дыхательных движений — 16-18 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука — ясный легочный. Межреберные промежутки не расширены.

Топографическая перкуссия: лёгочный звук с обеих сторон на 4 см выше середины ключицы и сзади − на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: слева и справа по 6 см.

Нижняя граница лёгких по линиям                               правого                                левого

Срединно-ключичной                                по нижнему краю 7 ребра                       —

Передней подмышечной                          по нижнему краю 8 ребра                       8 ребра

Средней подмышечной                            по нижнему краю 9 ребра                       9 ребра

Задней подмышечной                               по нижнему краю 10 ребра                    10 ребра

Лопаточной                                                  по нижнему краю 11 ребра                    11 ребра

 

Дыхательная подвижность нижнего края лёгких                  правого                    левого

По срединно-ключичной линии                                                 4 см                           —

По средней подмышечной                                                                      5 см                           5 см

По лопаточной                                                                                4 см                           4 см

Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Над трахеей и крупными бронхами выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.

Окружность грудной клетки 86 см (при спокойном дыхании), 90 см (при максимальном вдохе), 84 см (при максимальном выдохе), дыхательная экскурсия её 4 см. Пробы: Штанге 66, Генча 40 секунд.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца изменена с 3 по 5 ребро, по вертикали от правой окологрудинной до срединноключичной, отступив 1 см влево, верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии не расширен, не усилен. Пульс: одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, равномерный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения, не ускорен, частота  пульса равна частоте сердечных сокращений =72 в минуту на обеих лучевых артериях.

Перкуссия:

Граница относительной тупости сердца:

правая расположена на 1 см кнаружи от края грудины,

левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,

верхняя – на третьем ребре. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Абрис митральный.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – у правого края грудины,

левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости,

верхняя – на четвёртом ребре.

MD = 4

MS = 10

T = 14

MD : MS = 0,4

Аускультации: сердечные тоны ясные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление — 160/100 мм Hg.

 

 

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *