История болезни по терапии: Бронхиальная астма, неаллергическая, средней тяжести, персистирующая, фаза обострения. Осложнение: дыхательная недостаточность I – II; недостаточность кровообращения
Диагноз:
Осн. :Бронхиальная астма, неаллергическая, средней тяжести, персистирующая, фаза обострения.
Осложнение:
дыхательная недостаточность I – II; недостаточность кровообращения I.
I.Расспрос (Interrogatio)
1.Паспортная часть.
ФИО ………………….
ВОЗРАСТ 33 года
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА…………………….
ПРОФЕССИЯ И ВЫПОЛНЯЕМАЯ РАБОТА бухгалтер
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В БОЛЬНИЦУ 15.04.2008
ДАТА КУРАЦИИ 18.04.2008
2.Жалобы
на момент поступления:
1)основные: экспираторная одышка при слабой физической нагрузке (быстрая ходьба, поднятие на один лестничный пролет); приступы удушья (наблюдались 2 раза, возникновению которых предшествовало поднятие больной на 7-ой этаж), купирующиеся ингаляциями сальбутамола, кашель с легко отделяемой слизистой мокротой.
2)второстепенные : умеренная головная боль; снижение аппетита; нарушение сна в связи с частым кашлем.
на момент курации:
кашель с легко отделяемой слизистой мокротой
3.История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi):
Со слов пациентки болеет хроническим обструктивным бронхитом много лет,частые обострения в холодное время года. Ухудшения в течение последних 5 месяцев, когда появились свистящие хрипы в грудной клетке; стала нарастать одышка при ходьбе.
Больной себя считает с января 2008г.,когда впервые развился приступ удушья, купированный сальбутамолом в ЦРБ по месту жительства, после чего ей стало легче; было назначено лечение в виде ингаляций сальбутамола. Со слов больной за две недели до приступа удушья она перенесла ОРЗ. Лечилась амбулаторно: получала курс антибиотиков (амоксициллин), принимала микстуру от кашля. Лечение длилось 2 недели, состояние больной улучшилось (температура тела пришла в норму (36,6ْС ), кашель уменьшился), после чего больная была выписана.
В апреле 2008года развился аналогичный приступ удушья. Была доставлена в ЦРБ по месту жительства, где приступ был купирован эуфиллином.
Для дальнейшего лечения была направлена в СОКБ.
4.История жизни.(Anamnesis vitae)
А) Семейный анамнез.
Родилась первым ребёнком доношенной в семье служащих. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом.
Со слов больной у матери хронический бронхит с обострением в холодное время года. Отец проживает отдельно, злоупотребляет алкоголем.
Замужем, имеет сына 7ми лет. Муж и сын -живы, здоровы.
Б) Диетический анамнез.
Вскармливалась молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.
Курит с 23 лет по 5-10 сигарет в сутки. Стаж курения 10 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
В) Гинекологический анамнез.
Месячные с 13 лет, установились сразу, обильные по 3-4 дня, безболезненные, через 28 дней. В браке с 24 лет, была одна беременность, закончилась благополучными родами с выполнением операции Кесарева сечения без осложнениий. В настоящее время принимает оральные контрацептивные средства..
Г) Перенесённые заболевания.
Со слов больной в возрасте пяти лет перенесла ветряную оспу. В 9 лет – произведена операция тонзилэктомия. Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.
Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.
Д) Аллергологический анамнез.
Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.
Е) Санитарно-эпидемиологический анамнез.
Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжала. В контакте с инфекционными больными не была. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
Ж) Профессиональный анамнез.
В школу пошла с 7 лет, окончила 8 классов, после поступила в техникум г.Ярцево. Приобрела профессию бухгалтера; работала по специальности 5 лет.
С 26 лет работает дежурной в пункте временного заключения. Стаж работы 7 лет. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: небольшое по площади, невентилируемое помещение, снабжённое компьютерной техники,которая является источником повышенного излучения. Рабочий день ненормирован.
З) Страховой анамнез.
В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовалась 2 недели.
II.Физическое исследование (Status praesens)
1) Общее исследование.
1.Рост168 см.Масса тела 75кг (должная 70кг) 2.Сознание ясное. 3.Положение активное. 4.Походка прямая.5.Голова мезоцефалическая, обычной величины. Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.
Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены.
Пальпируются тонзиллярные, полчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Конституционный тип телосложения — гиперстенический.
2) Система органов дыхания.
Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено ,свободное через обе половины носа .На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Над и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены горизонтально. Межреберные промежутки расширены. Дыхание смешанного типа- 24 в минуту, поверхностное, ритмичное.
Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.
Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –тимпанический звук с коробочным оттенком.
Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.
| Линия | справа | слева |
| l. parasternalis | 5 ребро | — |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | — |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l/paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких
| слева | справа | |
| Спереди | 3,5 см | 3,5 см |
| Со спины | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краёв.
Справа: 4-6-4 см
Слева: 6-4 см
Аускультация легких: над всей поверхностью легких слышны сухие и свистящие хрипы, они становятся более интенсивными и продолжительными фазу выдоха.
Полную версию истории болезни вы можете скачать здесь.