История болезни по стоматологии: Острый калькулезный сиаладенит правой поднижнечелюстной железы
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Оновной: Острый калькулезный сиаладенит правой поднижнечелюстной железы
Осложнения : нет
Сопутствующий: Хронический пиелонефрит. Остехондроз шейного отдела позвоночника.
Паспортнае часть.
Фамилия, имя, отчество
Нацианальность Русская
Пол женский
Возраст 57
Профессия, место работы пенсионерка
Адрес:
Дата поступления в стационар
Диагноз направившего учереждения: Острый калькулезный сиаладенит правой поднижнечелюстной железы.
Диагноз при поступлении: Острый калькулезный сиаладенит правой поднижнечелюстной железы
Клинический диагноз:
Оновной: Острый калькулезный сиаладенит правой поднижнечелюстной железы
Осложнения : нет
Сопутствующий: Хронический пиелонефрит. Остехондроз шейного отдела позвоночника.
ЖАЛОБЫ
— На боли в поднижнечелюстной области справа
— Болезеннная припухлость справа в поднижнечелюстной области
— Боли усиливаются при приеме пищи
— t-37.5 град.
ANAMESIS MORBI.
Впервые симптомы появились летом 2000 г. ,проводилась антибактериалная терапия, признаки заболевания постепенно исчезли.
За три дня до госпитолизации появились болезненые ощущения при приеме пищи, затем стала появляться припухлость вподнижнечелюстной области справа. Со слов пациентки, за неделю до за болевания перенесла вирусный ринит. Боли постепенно усиливаплись и пациентка обратилась за помощью по месту жительства, и была направлена в ОЧЛХ СОКБ.
ANAMNESIS VITE.
Больная в детстве росла и развивалась соответственно возрасту, признаков рахита в детстве не было, жила вместе с родителями в благоустроенной квартире. Перенесла ветряную оспу, корь. Финансовое и жилищное состояние семьи было удовлетворительным. Половое созревание наступило вовремя. Получила высшее образование. В данный момент проживает в собственном доме, питается три раза в день горячей пищей. Материально обеспечена. Наследственность не отягощена. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Пациентка перенесла операцию по поводу внематочной беремености, а так же по поводу варикозного расширения вен,три года назад перенесла острый пиелонефрит , в данный момент страдает остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Имет двух детей.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Не курит , алкоголь не употребляет.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Status praesens communis.
Общий осмотр:
Состояние больного удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Пульс 82 в минуту
Частота дыхательных движений 19 в мин
Рост 155 см
Вес 75 кг
Тип телосложения нормостенический
Температура тела 36,6°С
Кожа
Кожа сухая, гладкая; тургор сохранен; патологические высыпания отсутствуют
Подкожно-жировой слой
Умеренно выражен, складка кожи на уровне пупка толщиной 3 см.
Мышечная система
Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.
Суставы
Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме. Отмечается болезненность в шейном отделе позвоночника при повороте головы вокруг вертикальной оси.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр грудной клетки:
— Форма цилиндрическая
— обе половины грудной клетки симметричны
— эпигастральный угол 900
— ход ребер косой
— межреберные промежутки нормальной ширины
— над- и подключичные ямки слабо выражены
— движения грудной клетки при дыхании равномерные
позвоночник ровный
Тип дыхания смешанный
Глубина и ритм: сохранены
Патологических искривлений позвоночника нет
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют
Пальпация грудной клетки
При пальпации болевые точки не определяются.
Грудная клетка эластичная.
Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание лучше проводится справа.
Перкуссия грудной клетки
Сравнительная перкуссия легких (глубокая перкуссия)
Над передними, боковыми и задними отделами легких справа перкуторный звук одинаков в симметричных точках
Гамма звучности (громкая перкуссия) над передними и задними отделами грудной клетки сохранена.
Топографическая перкуссия легких (тихая перкуссия)
|
Высота стояния верхушек легких |
Справа |
Слева |
|
Спереди |
4 см |
4 см |
|
Сзади |
На уровне 7 шейного позвонка |
|
|
Поля Кренига |
3 см |
3 см |
|
Нижние границы |
||
|
|
Справа |
Слева |
|
Окологрудинная линия |
IV ребро |
— |
|
Среднеключичная линия |
V ребро |
— |
|
Передняя подмышечная линия |
VI ребро |
VI ребро |
|
Средняя подмышечная линия |
VI ребро |
VI ребро |
|
Задняя подмышечная линия |
VII ребро |
VII ребро |
|
Лопаточная линия |
VII ребро |
VII ребро |
|
Околопозвоночная линия |
IX ребро |
IX ребро |
Подвижность нижнего легочного края
По средней подмышечной линии:
— вдох 3 см
— выдох 2 см
— экскурсия 5 см
Аускультация легких
При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Над периферическими отделами легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Видимых изменений в области сердца не выявлено.
Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.
Верхушечный толчок на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, положительный, разлитой, не усилен
Дрожание в области сердца и эпигастральная пульсация отсутствуют, при пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.
Перкуссия сердца
| Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
Левая |
По переднеподмышечной линии в V межреберье | По срединно-ключичной линии в V межреберье |
| Верхняя | III ребро | Верхний край IV ребра |
| Правая | IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины | В IV межреберье по левому краю грудины |
Ширина сосудистого пучка 7 см
Конфигурация сердца аортальная
Высота стояния правого атриовазального угла: нижний край третьего реберного хряща справа.
Размеры сердца
| фактические | должные | |
| Длинник | 13см | 14 см |
| Поперечник | 11 см | 13 см |
Аускультация сердца
Выслушиваются тоны: ритмичные
¨ I тон на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой артерии, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности, чем II тон.
¨ II тон на основании сердца, громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон, выслушивается после короткой паузы, акцент II тона на аорте.
Побочных шумов не выявлено.
При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.
Артериальное давление
На правой руке 150/100мм рт. ст.
На левой руке 155/100 мм рт. ст..
Артериальный пульс на лучевых артериях
Отмечены следующие свойства пульса:
- на обеих руках симметричный, ритмичный
- частота 82 уд. в мин
- пульс умеренного напряжения
- пульс нормальной величины
- форма пульсовой волны правильная
- сосудистая стенка эластична
- дефицита пульса нет
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Живот правильной конфигурации, мягкий, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых выпячиваний и послеоперационных рубцов нет, окружность в ортостатическом положении 83 см, в клиностатическом 80 см. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Подкожная венозная сеть, видимая перистальтика кишечника, метеоризм отсутствуют.
Данных, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости, нет.
Полную версию истории болезни по стоматологии вы можете скачать здесь