История болезни по онкологии: Базалиома кожи крыла носа справа T1 N0 M0 St 1-2

ФИО:

Возраст: 75 лет

Место жительства:

Профессия: пенсионер

 Клинический диагноз: Базалиома кожи крыла носа справа T1 N0 M0  St 1-2

Оперативное вмешательство: не проводилось.

Дата поступления: 04.05.05 г

Дата начала курации: 11.05.05 г.

 

Расспрос

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на наличие язвы на коже крыла носа справа.

 

Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течении последних 6-ти месяцев, когда на кончике носа справа, он обнаружил безболезненный узелок величиной чуть больше спичечной головки. Узелок слегка возвышается над поверхностью кожи, имел желтоватый цвет и плотную консистенцию. За медицинской помощью не обращался. В последующем, узелок увеличивался в размерах, безболезненный. Обратился за помощью к терапевту, был направлен на обследование в онкодиспансер. Было проведено цитологическое обследование, цитограмма N 8040-1 Базалиома. Направлен в онкологическое отделение СОКБ для прохождения БРТ.

 

Anamnesis vitae

1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей в семье служащих. Родители на тот момент были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов, поступил в Смоленский техникум связи, после окончания которого работал по специальности.

Наследственность отягощена по бронхиальной астме, ИБС.

2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Пристрастие к острой и копченой пище. Курит по 10 сигарет в день, стаж курения 30 лет. Злоупотребляет алкогольными напитками. Употребление наркотических и психотропных препаратов отрицает.

3) Перенесенные заболевания, операции, травмы. Детские инфекций указать затрудняется. В среднем 1 раз в год болеет ОРВИ. Травм, операций не было. Сыпной тиф, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.

5) Санитарно-эпидемиологический и экологический анамнез. Проживает в местности, относительно благоприятной в санитарном, эпидемическом и экологическом плане, в благоустроенном частном доме. Водоснабжение нецентрализованное. Уборная в удовлетворительном состоянии. Правила личной гигиены знает и соблюдает.

6) Профессиональный анамнез. Инвалид 3 группы.

 

Физическое обследование (status praesens)

Общий осмотр (ectoscopia)

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.

Глазные яблоки, придаточный аппарат без особенностей.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка  около 2 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации не определяются. Видимых отёков нет.

Мышцы развиты достаточно, безболезненны. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

На педикулёз осмотрен – отр.

Антропометрическое исследование. Рост 176 масса 79 кг. Температура 36,7 ОС.

Исследование по системам

                   Дыхательная система

а) частный осмотр (inspectio).

Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий.

Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны,  одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура принимает участие в акте дыхания.

б) пальпация (palpatio)

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки.

в) перкуссия (percussio)

При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный, легочный звук.

Топографическая перкуссия.  Высота стояния верхушек спереди на 6 см выше середины ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка CVII. Ширина полей Кренига справа и слева по 4 см.

 

Нижние границы легких в пределах нормы:

Правое Левое
Lin. parasternalis нижний край 5 ребра определение границ
Lin. mediaclavicularis нижний край 6 ребра не проводилось
Lin. axilaris anterior нижний край 7 ребра нижний край 7 ребра
Lin. axilaris media нижний край 8 ребра нижний край 8 ребра
Lin. axilaris posterior нижний край 9 ребра нижний край 9 ребра
Lin. scapularis нижний край 10 ребра нижний край 10 ребра
Lin. paravertebralis на уровне остистого отростка ThXI На уровне остистого отростка ThXI

Подвижность нижнего края легкого:

Правое Левое
Lin. mediaclavicularis 6 см не проводилось
Lin. axilaris media 8 см 8 см
Lin. scapularis 6 см 6 см

 

г) аускультация (auscultatio)

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, выслушиваются единичные влажные хрипы. Бронхофония не изменена.

             Сердечно-сосудистая система

а) частный осмотр (inspectio)

Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется визуально. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.

б) пальпация (palpatio)

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, обычной площади и характеристик. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична.

в) перкуссия (percussio)

Границы относительной тупости сердца:

правая в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
верхняя по нижнему краю 3 ребра

 

Границы абсолютной тупости сердца:

правая в 4 межреберье по левому краю грудины
левая на 1,5 см кнутри от левой границы сердечной тупости
верхняя нижний край 4 ребра.

 

Ширина сосудистого пучка – 5 см. Абрис – нормальной конфигурации. Правый диаметр – 3 см, левый – 9 см, поперечник – 12 см; md/ms – 1/3

г) аускультация (auscultatio)

Тоны сердца нормальной частоты, чёткие, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АД – 140/90, пульс 60.

Пищеварительная система

а) частный осмотр (inspectio)

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба, уздечка языка розовые. Язык влажный, не обложен. Десны не кровоточат. Кариозных зубов нет. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.

Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании.

б) пальпация (palpatio)

При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки сохранён, болезненности нет. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота не обнаружено. При глубокой методической скользящей пальпации полые органы брюшной полости обычной локализации и характеристик. Патологические образования не пальпируются. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, закруглённый, гладкий, безболезненный. Селезёнка в клиностатическом положении и положении по Сали не пальпируется.

в) перкуссия (percussio)

При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук разной высоты. Притупления в отлогих местах нет. Размеры печени по Курлову – 10(0) х 8 х 7 см. Перкуторные размеры селезенки – 6(0) х 4 см.

г) аускультация (auscultatio)

Выслушиваются перистальтические шумы умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Полную версию истории болезни по онкологии вы можете сказать здесь

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *