История болезни по неврологии: Рассеянный склероз цереброспинальная форма III ст., ремиттирующее течение, фаза обострения
Клинический диагноз: Рассеяный склероз цереброспинальная форма
III ст. , ремиттирующее течение , фаза обострения .
1. Паспортные данные.
Фамилия , Имя , Отчество : x
Возраст : 1936 ( 61 года ) . Пол : мужской
Семейное положение : женат .
Образование : среднее .
Профессия : электрик
Место жительства : г. Киев , Минский р-н.
Дата поступления в клинику : 18.03.1997
Диагноз при поступлении в клиннику: крестцовый ради-
кулит .
2. Жалобы больного .
Больной предъявляет жалобы на переодически возникающие боли в нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Также шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при длительной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отделах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей.
Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткости изображения , появление » сетки » перед глазами , нарушения почерка — которое связывает с наруше нием зрения.
3. Анамнез болезни .
Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично-крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол , никотиновая кислота ) . Назначеное лечение оказало эф фект , симптомы заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного возобновились симптомы заболевания — онемение обеих
нижних конечностей. Больной возобновил прием ранее назначенных лекарственных средств , однако положительного эффекта лечение не оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление » пленки » пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дистальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997 года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лечение в отделение неврологии .
4. История жизни
Родилася и проживает в Киеве , в детстве жилищно — бытовые ус ловия и питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрасте 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.
В настоящее время жилищно — бытовые условия удовлетворительные, питание рациональное сбалансированное. Материальная обеспеченность средняя.
Вредные привычки-курит до пачки в день , алкоголь , никотин , морфин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруцелез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные средства , пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и дети здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психические нервные болезни у себя и родственников отрицает.
5. Общее состояние
Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходьба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. нормостенический конституционный тип.
Кожные покровы бледно — розового цвета. Тургор кожи не изменен , влажность кожи нормальная . Видимые слизистые бледно — розового цвета. Подкожная клетчатка развита умеренно , равномерно. Форма головы симметричная , нос не искривлен. Разрез глаз по европеоидному типу , волосы не ломкие каштановые , ногти без видимых изменений. Лимфатические узлы не изменены , безболезненные , не спаянные с окружающими тканями.
Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечается некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия их.Костная система развита пропорционально , суставы — пассивные и активные движения в полном объеме.
Дыхательная система :Дыхание свободное , проходимость носовой полости не затруднена. Голос больного не изменен.
Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно , лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движений — 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубокое.
При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосовое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.
Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной звук над симетричными половинами грудной клетки
При топографической перкуссии :
нижняя граница легких левое легкое правое легкое
окологрудинная линия — 5-е ребро
среднеключичная — 6-е межреберье
передняя подмышечная 8-е ребро 7- е ребро
средняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро
задняя подмышечная 10-е ребро 9-еребро
лопаточная 11-е ребро 10-е ребро
околопозвоночная ост. отр. ост. отр.
12-го гр. 11-гогр.
позвонка позвонка
Высота стояния верхушек легких , поля Кренига :
левое легкое правое легкое
высота стояния
верхушек легких
спереди 4 см. 3 см.
сзади 3 см. 3 см.
поля Кренига 5см. 4 см.
Активная подвижность легких не изменена. Полулунное пространство Траубе — ширина основания 6 см. высота 1.5 см.
Аускультативная картина : нормальное везикулярное дыхание Бронхофония не изменена
Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной) не беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает .
Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный , частота пульса ( 78 уд. мин. ). Дефицита пульса не наблюдается , удовлетворительное наполнение , напряжение снижено. Величина иформа пульса средние. АД — 110/70 , верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 0,5 см. от среднеключичной линии , умеренно резистентный , нормальной силы , высокий , площадь 2 кв. см. , ограниченный.
Перкуссия сердца :
Границы относительной тупости сердца .
правая — 1.5 см. от правого края грудины
верхняя — III-е ребро
левая — 0,5 см. от левой среднеключичной линии
поперечник сердца — 15 см.
Границы абсолютной тупости сердца .
правая — левый край грудины
верхняя — 4-е ребро
левая — 0,5 см. вправо от левой границы относительной тупости
Поперечник сосудистого пучка 5,5 см.
Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,патологичеких аускультативных феноменов не определяется. Система пищеварения : Со стороны пищеварительной системы больной жалоб не предъявляет.
Слизистая оболочка полости рта розового цвета без признаков паталогии . Десны без видимых изменений , язык чистый влажный.Миндалины не увеличены , признаки воспаления отсутствуют. При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное. . Перкуторный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы передней брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина — Блюмберга и Менделя отрицательные. При глубокой методической пальпации по Образцову — Стражеско , сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотного цилиндра 2 см. в диаметре , не урчит , безболезненна , смещаема в пределах 2,5 см. . Слепая кишка пальпируется в виде упругого цилиндра. При надавливании отмечается незначительное урчание , диаметр 3,5 см. . Большая кривизна желудка определяется в виде валика , малая не пальпируется. Поперечная ободочная кишка определяется в виде цилиндра 2,5 см. в диаметре , не урчит , безболезненна умеренной плотности. Конечная часть подвздошной кишки , аппендикс , привратник , а также восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка 3 см. вверх от пупка.
Границы печени перкуторно : верхняя нижняя
l.parastern. dextr. 6-е ребро l.pstern.sinistr. по реберной
l.mammillaris dextr.7-е межреберье дуге
l.axillaris media 7-е ребро l.mediana граница верхн.
l.scapularis 9-е межреберье и средней 1/3
l. vertebralis ост. отр. от пупка до
11-го позвонка xiphoideus
l.parastern.dextr. на 2 см. ниже
ребнрн. дуги
l.mammillaris.dextr.по реберн.
дуге
l.axillaris.media на 10-ом реб-
dextr. ре
Размеры печени по Курлову :
l.parastern.dextr. 5 см.
l.mammillaris dextr. 6 см.
l.axillaris media 7 см.
dextr.
Пальпаторно нижний край печени гладкий упругий ровный. Не выступает из-под реберной дуги , безболезненый. Желчный пузырь не увеличен при пальпации безболезненный. Симптомы Кера , Мерфи , Мюси-Георгиевского отрицательные. Селезенка не увеличена , плотная , при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не отмечается . Стул регулярный один раз в сутки , плотной консистенции , коричневого цвета .
Система мочеотделения : Мочеиспускание безболезненое до 4 раз в сутки. Количество мочи в сутки 1500 — 2000 мл. , цвет — соломенно желтый. Моча прозрачна без запаха. Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого отрицательный , мочевой пузырь не выступает над лобком. Наружные половые органы без изменений.
Щитовидная железа обычных размеров , умеренно плотной консистенции , бугристая ( дольчатая ) безболезненна. Симптомов нарушения эндокринных желез нет.
Полную версию истории болезни по неврологии вы можете скачать здесь.