История болезни по ЛФК: Закрытый перелом обеих лодыжек справа и заднего края правой большеберцовой кости

1. ФИО:

2. Возраст: 1973 г. (38 лет)

3. Профессия:

4. Отделение: травматологическое № 2

5. № палаты: 21

 6. Клинический диагноз: Закрытый перелом обеих лодыжек справа и заднего края правой

большеберцовой кости.

 7. Основные сведения из анамнеза заболевания:

со слов пациентки, в ночь с 7.05.11 по 8.05.11, во время прогулки с собакой, поскользнулась и упала, после чего почувствовала резкую боль в правом голеностопном суставе, самостоятельно встать не могла, вызвала скорую помощь, после приезда которой была доставлена и госпитализирована в травматологию № 2 КБСМП.

 8. Основные сведения из анамнеза жизни:

росла и развивалась нормально; замужем, один ребенок; наследственный анамнез выявить невозможно (росла без родителей); не курит, редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве; один, реже два раза в год болеет ОРЗ; брюшинным тифом и дизентерией не болеет, указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает, инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено; 1995 г – аппендэктомия; 1998 г – компрессионный перелом шейного и грудного отделов позвоночника (полгода находилась на скелетном вытяжении); было 8 беременностей, из которых одна закончилась родами (кесарево сечение), остальные 7 были внематочными, около 5 лет назад было произведено двустороннее удаление придатков;  аллергические реакции в анамнезе не выявлены; проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом  отношениях, правила личной гигиены соблюдает стойко, в другие местности за последнее время не выезжала, в контакте с инфекционными больными не была, в течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

 9. Сведения о занятиях физкультурой и спортом:

занятия физкультурой проходила в пределах школьной программы, никакими другими видами спорта не занималась; предшествующая физическая активность – умеренная.

 10. Жалобы на момент курации: на отечность пальцев правой нижней конечности (ниже наложена гипсовая лонгета).

 11. Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см. Масса тела 80кг. Конституционный тип телосложения —  нормостенический. Температура тела 36,6 С.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно.

Пальпируемые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме (кроме status localis).

Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание свободное через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет.

Грудная клетка симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. ЧДД – 18/мин.

Грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание в норме.

Над проекцией лёгких — лёгочный звук.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Ps — 78/ мин, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные.

АД – 120/80 мм.рт.ст.

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стена  участвует в акте дыхания

Живот безболезненный, ненапряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет. Флюктуация  отсутствует.

Печень при осмотре печень не увеличена. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Границы печени по Курлову:

По срединной линии- 5,5см

По среднеключичной- 9см

По передней подмышечной- 10см

Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Пациентка общительна, эмоционально лабильна, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения  нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Status localis.

На момент поступления: кожные покровы правого голеностопного сустава сглажены, при пальпации болезненность и крепитация в проекции лодыжки; нагрузка по оси болезненна; пальпация на артерии стопы четкая.

На момент курации: после одномоментной ручной репозиции была произведена иммобилизация U-образной и задней гипсовой лонгетой от плюснефаланговых суставов до коленного сустава.

12. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

1. Общий анализ крови (8.05.11.)

Эритроциты 5,2*10/12г/л

Hb — 142г/л

ЦП – 0,82

Ht – 46%

Тромб – 298*10/9г/л

Лейкоциты – 6,9*10/9г/л

Эозинофиллы — 2%

Палочкояд – 1%

Сегментоядерные — 74%

Лимфоциты — 21%

Моноциты — 2%

СОЭ — 37мм/ч

Вывод: небольшая воспалительная реакция (повышение СОЭ).

2. Общий анализ мочи  (8.05.11.)

Цвет – светло-желтый

Уд. вес – 1026

Белок – 0,12 г/л

Лейкоциты – 0-1в п/зр.

Плоские эпителиальные клетки – единичн. в п/зр.

Вывод: имеется небольшая протеинурия.

3. Rh-графия правого голеностопного сустава (8.05.11):

Определяются переломы наружной и внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения костных отломков.

13. Назначаемые период проведении ЛФК, двигательный режим.

Период 1-й – иммобилизационный, назначать до рентгенологических признаков консолидации костной мозоли (2-3 месяца).

Двигательный режим – палатный, т.к. перелом у пациентки (обе правые лодыжки и задний край б/берцовой кости) и характер иммобилизации (U-образная и задняя гипсовая лонгета от плюснефаланговых суставов до коленного сустава) позволяет ходьбу на костылях (рекомендуется до 3-3,5 км).

Полную версию истории болезни по ЛФК вы можете скачать здесь.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.