1.Ф.И.О.

2.Возраст:

3.Место проживания:

4.Дата поступления: 17.12.04

 5. При поступлении жалобы на слабость, потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр. Сон и аппетит не нарушены. Физиологические отправления – N.

6.Состав семьи: с больным проживают жена, дочь. ККФ проведена после выявления заболевшего, патологии не выявлено.

7.Анамнез жизни: Родился в 1954 г. в г. Велиже, Смоленской обл. в семье рабочих, вторым ребенком из 2-х детей в семье. Беременность у матери протекала без особенностей. Мать жива. Отец умер в 1991 году от туберкулёза.

В детстве физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. Затем окончил СФМЭИ, получил специальность инженер. Работал по специальности по настоящее время.

 

           Диетический анамнез и привычные интоксикации:

Характер вскармливания в младенчестве – естественный. В дошкольные и школьные годы питался регулярно. Питание было полноценным в качественном и достаточным в количественном отношении. В настоящее время питание так же регулярное и достаточное. Курение отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.

 

Перенесенные заболевания и операции: Детские инфекции назвать затрудняется. Периодически болеет ОРВИ. Страдает псориазом около 15 лет. Указаний на другие инфекционные заболевания в анамнезе нет. Наличие венерических заболеваний у себя отрицает. Травмы, операции отрицает.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции в виде зуда на препараты содержащие сульфат-группу.

Санитарно – эпидемиологический анамнез:

Проживает в местности благополучной в эпидемическом отношении, в благоустроенной квартире. В течение последних 6 месяцев в другие местности (за пределы Смоленской области) не выезжал, в контакт с инфекционными больными не вступал, не принимал в семье никого из других регионов. В течение последнего месяца прививки против инфекционных заболеваний больному не проводились. Гигиенические навыки стойкие.

Экологический анамнез:

Экологическая обстановка в месте проживания пациентки благополучная; вблизи места жительства крупных предприятий загрязняющих окружающую среду, шоссейных автодорог, сельскохозяйственных угодий и источников повышенного радиационного фона нет. Употребляет в пищу продукты из общей торговой сети и выращенные на собственном участке без применения пестицидов.

 

8.Специальный анамнез: Данных о проводимых ранее вакцинаций и ревакцинаций БЦЖ, а так же о динамики чувствительности по пробе Манту больной привести затруднился. Последнюю ККФ делал около 10 лет назад, со слов, без признаков патологии. Отец умер в 1991 году от туберкулёза. Другие контакты назвать затрудняется.

 

9. Анамнез заболевания: больным себя считает около месяца, когда появились первые симптомы. При обращении к участковому терапевту по поводу болей в сердце и  проведении R ОГК был заподозрен туберкулёз, направлен к фтизиатру, который, в свою очередь, направил на стационарное лечение в 1 т.о. ОПТБ.

 

10. Status Praesens: Общее состояние больного удовлетворительное.
Температура 36.60С. Сознание ясное, положение активное, ориентирован в месте времени, собственной личности.

Конституциональный тип – нормостенический. Телосложение правильное.

Рост 178 см, вес 68 кг.

Кожные покровы бледные. На лбу и груди участки гиперпигментации неправильной формы, шелушение. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний, рубцов, не обнаружено.

Рубцов, видимых опухолей нет. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.

Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, эластичны, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, в соответствии с полом и возрастом, болезненности при пальпации мышц не было.

Костно-суставная: Видимых деформации костей и суставов нет.  Объем активных и пассивных движений во всех суставах не ограничен

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре форма носа не изменена, носовое  дыхание не затруднено. Грудная клетка  нормостенической формы: Обе половины грудной клетки симметричны.

Тип дыхания – смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=14 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный. Границы лёгких в норме. Подвижность  лёгочного края сохранена. Аускультация: везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный 72 удара в минуту, обычного наполнения и напряжения, равномерный, скорость пульса не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, увеличенный – площадь 1,5 см, умеренной силы и величины. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный ЧСС-72’. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 135/90 мм рт.ст.

 

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Живот овальной формы, равномерно участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости обычной локализации и характеристик, патологические образования не пальпируются. Печень по краю реберной дуги. Перкуторно по Курлову – 10(0)х8х7. При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка не определяется. При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левом подреберьях нет.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Область поясницы не изменена. Почки не пальпируются в вертикальном и горизонтальном положениях. Болезненности при пальпации почек и в мочеточниковых точках нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное безболезненное, учащенное.

 

Неврологический статус.

Сознание ясное, положение активное, правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности,  контактен, адекватен. Память на недавние и прошедшие события сохранена. Интеллект соответствует возрасту, уровню образования.

 

11. Данные дополнительных методов исследования.

1)    ОАК

      Показатели

8.12.04

12..04.05

Норма

Эритроциты (*1012/л)

4,8

4,9

4-5,1

Гемоглобин (г/л)

145

135

130-160

Цветной показатель

0,9

0,86

0,86-1,05

Лейкоциты (*109/л)

10,5

5,2

4,0-8,8

СОЭ (мм/ч)

23

7

1-10

Лейкоцитарная формула (в %)
Эозинофилы

4

5

0-5

Базофилы

0

0

0-1

Палочкоядерные

1

1

1-6

Сегментоядерные

62

69

45-70

Лимфоциты

29

22

18-40

Моноциты

4

3

2-9

Заключение: при поступлении – умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ (неспецифические признаки воспаления). На 12.04.05 – N.

2)    ОАМ

Показатели

8.12.04

12.04.05

Норма

Цвет

с/ж

с/ж

с/ж

Прозрачность

прозрачная

прозрачная

прозрачная

Удельный вес (г/л)

1014

1018

1008-1026

Белок (г/л)

abs

аbs

<=0,033

рН

нейтральная

слабо щел.

4,5-8,0

Эпителиальные клетки

Ед. в п./зр.

Ед. в п./зр.

0-1

Лейкоциты

1-2

0-1-2

0-3

Эритроциты

-

-

0-1

Соли

-

-

Заключение: в пределах нормы.

3)    БХ крови

Показатель

8.12.04

22.04.05

норма

Общий белок (г/л)

70,6

69

Общий билирубин (мкМ/л)

16,4

12

8-20,5

Мочевина

3,3

4,8

80-295

Креатинин

72

71,4

АЛТ (Ед/л)

16,4

24,2

0-50

АСТ (Ед/л)

19,6

15,1

0-50

Глюкоза

5,3

4,4

Заключение: в пределах нормы

Обследование мокроты: 25.12.2003

Слизистая  цвет-серый. Консистенция-вязкая

Le 10-25

Эпителиальные клетки – в большом количестве

МКБ не найдены.

Посев на мокроты на МБТ:

Дата Результат
6.01.05 г Скудный рост
02.05 г В работе
03.05 г В работе
04.05 г В работе

 

Посев мочи на МБТ:

Дата Результат
8.12.04 Отрицательный
9.12.04 Отрицательный
23.12.04 Отрицательный
24.12.04 Отрицательный
27.12.04 Отрицательный

 

 Полную версию истории болезни по фтизиатрии вы можете скачать здесь

Похожие записи:

  1. История болезни по фтизиатрии: Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, в фазе распада и обсеменения, МБТ «+», 1А группа, впервые выявленный.
  2. История болезни по фтизиатрии: очаговый туберкулёз верхней доли левого лёгкого в фазе инфильтрации, I А группа, МБТ «-»,впервые выявлен
  3. История болезни по онкологии: Периферический рак S2 правого лёгкого T2N0M0 стадия IБ. Хронический бронхит
Просмотров: 5,336

Оставить комментарий

Ваш email не будет опубликован. Обязательные поля отмечены *

*

Мы в Твиттере

Популярное на сайте