История болезни по фтизиатрии: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада и инфильтрации, МБТ+, IIA, ЛУ к SHE

I. .Ф.И.О.

Возраст: 21лет (07.07.1988 г.р.)

Место проживания

Дата поступления:

При поступлении жалобы на повышение температуры до субфебрильных цифр,  кашель с отделением небольшого количества мокроты, слабость, потливость, снижение аппетита.

Состав семьи: а)проживает один.

б) ККФ проведена после выявления заболевшего в 2008г.

II..Анамнез жизни

А) Семейный анамнез.

Рос в детском доме. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом.

Б) Диетический анамнез.

В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.

Курит с 18 лет по 5-10 сигарет в сутки. Стаж курения 3 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

В) Перенесённые заболевания.

Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Г) Аллергологический анамнез.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.

Д) Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом  отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Е) Профессиональный анамнез.

В школу пошел с 7 лет, окончил 8  классов, после поступил в техникум г. Рославля. Работает разнорабочим.

III. Специальный анамнез.

А) Данных о проводимых ранее вакцинаций и ревакцинаций БЦЖ, а так же о динамики чувствительности по пробе Манту больной привести затруднился.

Б) ККФ проведена после выявления заболевшего в 2008г

В) В 2007г. находился под следствием, высока вероятность наличие контактов с больными туберкулёзом.

IV.  Анамнез заболевания

Болен туберкулезом 2 года. В 2007г. находился под следствием. Зимой 2007 года появилась потливость, повышения температуры до 37,4, общая слабость, сонливость, повышенная утомляемость, непродуктивный кашель. Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был сделан рентген органов грудной клетки, был заподозрен туберкулёз. Пациента был направлен к фтизиатру, поставлен диагноз : Диссеминированный туберкулёз. Поставлен на учёт в ОПД  г. Смоленска. Периодически лечился амбулаторно и стационарно. 30.04.2010 состояние пациента ухудшилось: усиление кашля  с отделением небольшого количества мокроты, повышение температуры до субфебрильных цифр,  слабость, потливость, снижение аппетита. 3.03.2010 обратился за медицинской помощью в ОПД г. Смоленска, где продолжает лечение.

V. Объективное исследование.

1)Состояние удовлетворительное, сознание ясное,  положение активное. Температура тела субфебрильная (37,2).

Фактический рост 178 см, фактический вес 60 кг (должный- 72,4)

Индекс массы тела- 18,92- дефицит массы тела. Телосложение правильное. Астенический тип конституции. Кожа бледно-розового цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Отёки не выявлены. Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные, лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Деформации костей и суставов не наблюдается.

2) Дыхательная система.

Носовая перегородка  искривлена. Носовое дыхание сохранено. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Над и подключичные ямки сглажены. Межреберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные. Дыхание свободное, ровное 20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание в норме.

Перкуссия:  сравнительная: над проекцией лёгких — легочный звук ,укорочение перкуторного звука в верхних отделах

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Линия справа слева
l. parasternalis 6 ребро
l.medioclavicularis 6 ребро
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l.scapularis 10 межреберье 10 межреберье
l/paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких

слева справа
Спереди 3,5 см 3,5 см
сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка На уровне остистого отростка 7 шейного  позвонка

Подвижность легочных краёв.

Справа: 4-6-4 см

Слева: 6-4 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное, выслушиваются единичные влажные хрипы в верхних отделах.

3) Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Пальпация: пресистолическое дрожание на верхушке сердца, пульс 80 ударов в минуту, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный.

Перкуссия: границы относительной тупости:

граница местонахождение
Правая На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Верхняя В 3 межреберье у лево края грудины
левая На 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Правая У левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя У левого края грудины на 4 ребре
левая На 2 см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные, звучные, негромкие.

Артериальное давление: систолическое- 100 мм рт. ст.

диастолическое – 60 мм рт. ст.

4) Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки лотки- розовая. Язык розовый, влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек.

Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания..

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Необычные образования в брюшной полости не найдены.

При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуаци отсутствуют.

Расхождение прямых мышц живота нет.

Печень. увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

 

Опредление границ печени по Курлову:

По срединной линии- 5,5см

По среднеключичной- 9см

По передней подмышечной- 10см

При пальпации край печени- острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.

5) Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное

6) Нервная система.

Пациент общительна, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения  нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

VI. Данные дополнительных методов исследования и их интерпретация.

1)Общий анализ крови

3.03.2010

Эритроциты 3,8 * 1012 /л

Гемоглобин 121 г/л

ЦП 0,95

Лейкоциты 8,2*109/л

Эозинофилы 2%

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 74%

Лимфоциты 16%

Моноциты 4%

СОЭ 52 мм/ч

Заключение: лимфоцитоз, увеличение СОЭ

 

6.05.2010

Эритроциты 4,0 * 1012 /л

Гемоглобин 124 г/л

ЦП 0,95

Лейкоциты 7,9*109/л

Эозинофилы 2%

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 72%

Лимфоциты 10%

Моноциты 4%

СОЭ 36 мм/ч

Заключение: увеличение СОЭ.

 

2) Общий анализ мочи

3.03.2010

цвет светло-желтый

удельный вес 1010

реакция кислая

белок 0,048

лейкоциты 1-2 в поле зрения

Заключение: протеинурия

 

Полную версию истории болезни по фтизиатрии вы можете скачать здесь.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.