История болезни по эндокринологии: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия субкомпенсации. Осложнения. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полиневропатия. Конкурентное заболевание. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК II A.

Ф.И.О. больного: x
Возраст: 71 года
Дата рождения:
Профессия и место работы: пенсионерка
Пол: женский
Национальность: русская
Место жительства:

Дата поступления: 17.02.1998 г.
Клинический диагноз:
Основное заболевание. Сахарный диабет II типа. Средняя
степень тяжести. Стадия субкомпенсации.
Осложнения. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полиневропатия.
Конкурентное заболевание. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК II A.

Анамнез

Жалобы пациента
sub Жалобы, предъявленные больным
При опросе пациентка жалуется на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы, снижение массы тела в последнее время, снижение остроты зрения. Из общей симптоматики больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы. При
дополнительном опросе установлено, что пациентку беспокоят головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального давления до 240 /120 мм рт. ст. При физической нагрузке появляется жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку, боль проходит при применении нитроглицерина. Пациентку беспокоит постоянное чувство сердцебиения. При опросе отмечено, что имеет место снижение памяти: пациентке трудно вспомнить дату рождения, имена, названия улицы и др.

Начало и развитие данного заболевания
Пациентка узнала что заболела сахарным диабетом в 1986 году, в возрасте 60 лет, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, медикаментозное лечение назначено не было. Какой-либо симптоматики самой больной в этот период не отмечалось. В 1987 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 7,2 ммоль/л. , сделана коррекция диеты, медикаменты не назначены. В 1989 году пациентка проходила обследование и лечение в дневном стационаре, где у нее было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 7,6 ммоль/л, была направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарного диабета II типа, назначен препарат, название которого больная не помнит. Через 1 месяц уровень гликемии — 8 ммоль/л, был отменен букарбан и назначен букарбан в таблетках по 0,5 2 раза в сутки, через некоторое время, в связи с недостаточностью эффекта, доза была увеличена до 3 таб. В 1994 году уровень гликемии достигал при различных исследованиях 7—8 ммоль/л, был назначен манинил 2 табл., что привело к стабилизации течения сахарного диабета на 1 год. В 1995 году появилась жажда, сухость во рту, зуд кожи, назначен манинил 3 табл., что не привело к положительному результату и при следующем исследовании уровень гликемии достиг 18 ммоль/л. В последние 3—4 года пациентка отмечает, что у нее были состояния, когда она неадекватно себя вела, теряла ориентацию во времени и пространстве. При последнем обследовании пациентки в поликлинике сахар крови достиг 18 ммоль/л, в связи с чем пациентка госпитализирована 17.02.98 г. в эндокринологическую клинику.

Анамнез жизни больного

Родилась 26.12.1926 г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями.
Вскармливание естественное. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями. Данных о перенесенных в детстве инфекциях, рахите, спазмофилии, кишечных расстройствах не получено. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 17 лет, безболезненные, менопауза в 48 лет. Травм, ранений, контузий не было. Операций: в 12 лет прооперирована по поводу гангренозного аппендицита. Респираторными заболеваниями болела 1—2 раза в год. Родов 4, один ребенок умер в раннем возрасте, число абортов не уточнено.

С 1981 года состоит на учете у кардиолога по поводу ИБС, стенокардии напряжения.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатит отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Сан-эпид анамнез не отягощен.

Социально-бытовой анамнез
Больная относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное с 1989 года, до этого проживала в частном доме, хорошо проветриваемое, освещ «енность нормальная. Питание полноценное, невегетарианское. Одежда соответствует климатопогодным условиям и социальному статусу больной. Вредными привычками социального характера не страдает.

Профессионально-производственный анамнез
Пациентка имеет среднеспециальное образование. В настоящий момент на пенсии по возрасту. Всю жизнь проработала на заводе резиновой обуви. В ночные смены не работала. Режим работы не приводил к нарушению режима питания пациентки. Производственных вредностей не было.

Семейный анамнез, наследственность
Родители умерли в старческом возрасте. Каких-либо сведений о наследственности получить не удалось. Братья здоровы. Дети здоровы. Инфо -р -мацией о состоянии здоровья других кровных родственников не имеет. Данных о возможности влияний семейных инфекций на пациентку (сифилис, туберкул «ез, нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ, рак) нет.

Иммунологический анамнез
Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ «ен. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.

Объективное исследование
Вес: 69 кг
Рост: 149 см
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: нормостенический
Подвижность, походка: не изменены
Пропорциональность развития: развита правильно, пропорционально
Положение пациента: активное
Впечатление силы тонус снижен
Поведение, характер: контактна, адекватна
Сознание: полное, воспоминания смутные
Выражение лица: обычное

Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа обычной окраски. Тургор снижен, эластичная. Влажность достаточная. Патологических элементов не найдено. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области определяется рубец от аппендэктомии. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки
конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены.

Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет. Отмечается гипотрофия межкостных мышц кистей. Других участков выраженной гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат
Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы — множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.

Полость рта
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, губы без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Зубная формула — 4:5/5:6, кариес, диастема зубов. Д «есны не изменены. Язык значительно увеличен, нал «ета нет. Н «ебо, зев, без особенностей. Миндалины выходят за пределы передних дужек.

Шея
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яр емных вен нет.

Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Жизненная «емкость л «егких не измерялась.

Пальпация грудной клетки безболезненная.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Сердце
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области л «егочного ствола инфо -р -мации не да «ет. <Кошачьего мурлыканья >, болезненности при ощупывании не выявлено.

Границы сердца соответствуют норме.

Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.

Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) — 14 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) — 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Аорта и сосуды
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, <пляски каротид >, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых зв «ездочек и <caput medusae > нет. Венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен (pulsus irregularis), частота — 92 в минуту, дефицита нет, пульс напряж «енный, тв «ердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), неравномерный по наполнению, скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Мерцательная аритмия.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.

Полную версию истории болезни по эндокринологии вы можете скачать здесь.