История болезни по эндокринологии: Диффузный нетоксический зоб, 1-й степени, лёгкая форма
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф. И. О. Екатерина Игоревна
ВОЗРАСТ 12 лет
ДАТА РОЖДЕНИЯ
НАЦИОНАЛЬНОСТЬ русская
ДОМАШНИЙ АДРЕС
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР
ДАТА НАЧАЛА КУРАЦИИ 2 марта 2005г.
ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ Диффузный нетоксический зоб, 1-й степени, лёгкая форма.
СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ
Лимфоаденопатия.
ЖАЛОБЫ
При поступлении в стационар пациентка предъявляла жалобы на ощущение кома в горле при волнении.
ANAMNESIS MORBI
Заболевание впервые выявлено в сентябре 2004 года на профилактическом осмотре в школе. После чего была осмотрена эндокринологом в поликлинике и направлена на стационарное лечение в эндокринологическое отделение ДОКБ.
ANAMNESIS VITAE
Ребенок от второй беременности. Беременность протекала нормально. Режим на протяжении всего периода вынашивания ребёнка соблюдался. Питание матери было полноценным и достаточным в качественном и количественном отношениях. Пациентка является вторым ребёнком в семье. Роды протекали нормально, были физиологичны при беременности сроком 39 недель, прошли без осложнений. Асфиксии плода в момент родов, родовых травм не было. Ребёнок родился доношенным, зрелым, закричал сразу, громко. Вес при рождении 3350, длина тела 53 см. К груди был приложен сразу, кормился через 3 часа, сосал активно. Пупочный остаток отпал на 5-е сутки, пупочная ранка зажила быстро. Физиологическая потеря веса наступила на вторые сутки и составила 100 грамм, первоначальный вес восстановился на 5-е сутки. Наличие физиологической желтухи выяснить не удалось. Выписан из род. дома на 7-е сутки.
ВСКАРМЛИВАНИЕ
На естественном вскармливании ребёнок находился до 1года 8-и месяцев. Первый прикорм был введён в 4,5 мес.-овощное пюре. 2-й прикорм был введён в 5,5мес.-злаковые каши, 3-й прикорм – в 7,5мес.-кисло-молочные продукты. Соки вводились с 3-х мес. В настоящее время питание сбалансированное и достаточное в качественном и количественном отношениях. Аппетит сохранен. Режим питания соблюдается.
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Головку начала держать с 1.5 мес., поворачиваться на бок начала с 4-х мес. Сама начала садиться в 7мес. Ползать в 6мес. Начала ходить в 9.5мес. Первые зубы прорезались в 6 мес.-нижние медиальные резцы, затем верхние медиальные в 7мес, затем верхние латеральные в 10мес, и к году нижние латеральные. Число зубов к году составило 8.
ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИИЕ
В 1 мес. начала улыбаться. К 2-м мес. начала гулить, узнавать мать стала к 4-м мес. Отдельные слоги стала произносить в 6 мес, отдельные слова — в 11 мес, фразы – в 1.5 года. Ясли и детский сад посещала. В настоящее время учится в 5-м классе. В контакт с окружающими вступает охотно, общительна. Любит играть с друзьями, читать
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
Семья состоит из 4-х человек: двое взрослых и двое детей. Проживают в благоустроенной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Девочка необходимым бельем, одеждой по сезону обеспечена. Правила личной гигиены и режим дня соблюдает регулярно.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
На пищевые продукты и предметы бытовой химии, предметы обстановки аллергических реакций у девочки нет. У родителей и близких родственников аллергии нет. Ребенок привит по возрасту. БЦЖ была сделана в род. доме. Профилактические прививки по календарю до 2.5 лет, затем по индивидуальному графику.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРВИ (3-4 раза в 1 год ), хронический тонзиллит.
ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
t = 36.8 C
ЧСС= 76 уд в мин.
ЧДД = 18/ мин.
АД = 100/50 мм. рт. ст.
На момент курации состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общительна. Речь правильная, изложение чёткое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Телосложение правильное, нормостеническое.
РОСТ 153.5 см.
МАССА ТЕЛА 40 кг.
ОКРУЖНОСТЬ ГР. КЛЕТКИ 74 см.
ОКРУЖНОСТЬ ГОЛОВЫ 52 см.
ПО ЦЕНТИЛЬНЫМ ТАБЛИЦАМ.
РОСТ 4 КОРИДОР
МАССА ТЕЛА 4 КОРИДОР
ОКРУЖНОСТЬ ГР. КЛЕТКИ 5 КОРИДОР
ОКРУЖНОСТЬ ГОЛОВЫ 4 КОРИДОР
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: среднее, гармоничное, мезосоматотип.
СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ
Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Толщина кожной складки на симметричных участках одинаковая. Эндотелиальные симптомы «-».
Венозная сеть не расширена. Дермографизм – красный, что указывает на преобладание парасимпатической н.с, появляется через 2 секунды, исчезает через 1.5 минуты. Волосы головы русые, мягкие, неломкие, нормальной жирности. Ногти правильной формы, ногтевая пластинка доходит до края ногтевого ложа, ломкости не наблюдается.
ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ
Развит умеренно, распределён равномерно по всей поверхности тела. Толщина подкожно-жировой складки:
на животе – 1 см.
на груди – 0.7 см.
на спине – 1 см.
на внутренней поверхности плеча – 1 см.
на внутренней поверхности бедра – 1.5 см.
на лице — 1.5 см.
Тургор тканей сохранён. Явных отёков нет.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Пальпируются отдельные группы периферических лимфоузлов:
— единичные подчелюстные л/у d = 5 mm.
— единичные шейные л/у d = 5 mm.
Лимфатические узлы плотно – эластической консистенции, б/б, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над л/у не изменена.
КОСТНО – МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Голова округлой формы, окружность 52 см. Соотношение мозгового и лицевого черепа 2:1. Дефектов плоских костей черепа нет. Ассиметрии лица нет. Прикус правильный. Кариозных зубов нет.
Грудная клетка в форме усечённого конуса. Ширина межрёберных промежутков на симметричных участках одинакова. Нормостенический тип телосложения. Грудная клетка симметричная, без деформаций.
Конечности одинаковой длины. Форма пальцев верхних и нижних конечностей без патологических изменений, плоскостопие не выявлено.
Суставы не изменены, обычной формы, бб. Пассивные и активные движения в суставах в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Мышцы нижних конечностей развиты симметрично. Тонус мышц в норме. Сила мышц соответствует полу и возрасту. Парезов и параличей не выявлено. Мышцы б/б.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
ОСМОТР
Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная. Голос звучный. Выделений из носа нет. Слизистая ротовой полости розовая. Язык чистый, влажный, сосочки не гипертрофированы, трещин нет. Небные миндалины не увеличены, налета нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, без налета.
Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Выбухания и западения реберных промежутков нет. Ширина межреберных промежутков на симметричных участках одинакова. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Эпигастральный угол прямой .Лопатки расположены симметрично. Дыхание брюшного типа.ЧДД=18, пульс=76, соотношение ЧДД и ЧСС=1:4.2. Дыхание везикулярное. Одышки в покое нет.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Грудная клетка б/б, эластичная. Голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.
ПЕРКУССИЯ.
При сравнительной перкуссии над всей областью лёгких определён ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:
Нижние границы лёгких
правого левого
l. medioclavicularis 6-e ребро
l. axillaris media 8-е ребро 9-е ребро
l. scapularis 9-е ребро 10-е ребро
l. paravertebralis остистый отросток Th 11
Подвижность нижних краёв лёгких
правого левого
l. axillaris media 3 см 3 см
Симптомы Корани, Филатова, «чаши Философа», Аркавина «-». Бронхопульмональные,паратрахеальные и бифуркационные л/у не увеличены.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках не изменена.
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
ОСМОТР
Область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации сонных артерий набухания шейных вен, выбухания и западения межреберных промежутков не наблюдается. Венозная сеть не выражена.Верхушечный толчок визуально не определяется.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пульс 76/мин., синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, не ускоренный, равномерный. Капиллярный пульс не определяется.
Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, площадью 1 см.кв., высотой 1 мм., умеренной силы.
ПЕРКУССИЯ.
ГРАНИЦЫ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.
Границы Относительная Абсолютная
тупость тупость
правая правый край грудины левый край грудины
левая 1.5 см кнутри от ближе к левой парастер-
среднеключичной линии нальной линии
верхняя 3-е ребро 4-е ребро
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ОСМОТР
Слизистая оболочка полости рта розовая влажная. Язык чистый, влажный, сосочки не увеличены, трещин нет. Кариозных зубов нет. Десна не изменены, не кровоточат. Задняя стенка глотки, твердое и мягкое небо не гиперемированы, не обложены, изъязвлений нет. Небные миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы, без налета. Глотание не нарушено. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Перистальтика на глаз не видна. Венозная сеть не выражена. Пупок расположен на середине расстояния от мечевидного отростка до лона, сглажен, пупочное кольцо не расширено. Расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено. Мышцы передней брюшной стенки симметрично участвуют в акте дыхания. Трещин заднепроходного отверстия и выпадения прямой кишки нет. Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б.
ПАЛЬПАЦИЯ.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Необычные образования в брюшной полости не найдены. Напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не увеличена.
При глубокой методической скользящей топографической пальпации по Образцову – Стражеско:
— в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, слегка подвижного тяжа d = ок. 2 см, без урчания.
— в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, мало смещаемого тяжа d = ок. 2 см.
-поперечная ободочная кишка пальпируется на 1.5 см. выше пупка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, ограниченно подвижного цилиндра d = ок. 2 см.
-в области правого фланка определяется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.
— в области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.
-область тонкого кишечника при пальпации безболезненна.
Печень при пальпации: на0.5 см. выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край её плотно – эластичный, безболезненный, гладкий, ровный.
При перкуссии: размеры печени по Курлову:
— по правой среднеключичной линии 11 см.
— по срединной линии 9 см.
— по рёберной дуге (слева) косой размер 6.5 см.
ПУЗЫРНЫЕ СИМПТОМЫ
Симптомы Керра, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Ионаша, Боаса, Мюсси – Георгиевского, Курвуазье – отрицательны на момент курации.
Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Кача, Боаса, Менделя, Мейо – Робсона, Ионаиса – орицателны.
Желудок при пальпации. На 2 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкой, мягкой, эластичной, тонкой складки.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторные размеры её 4:6 см.
Пальпация мезентериальных л/у в зоне Штенберга безболезненна.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ОСМОТР
Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпаторно в области поясницы, крестца и на нижних конечностях отеков не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки и пальпация по ходу мочеточников безболезненны.
ПЕРКУССИЯ.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Мочеиспускание безболезненно, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.
ЭНДОКРИННЫЙ СТАТУС
Гипофиз: рост 153.5 см., соответствует возрасту. Физическое развитие среднее, гармоничное, мезосоматотип. Избытка или дефицита массы нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Щитовидная железа: размер правой доли около 1.5 см, левой – около 2-х см. Психическое развитие соответствует возрасту. На вопросы отвечает охотно, общительна. Речь правильная, изложение чёткое, произношение верное. Эмоциальные реакции соответствуют силе и характеру раздражителя. Настроена дружелюбно. . Дермографизм – красный, что указывает на преобладание парасимпатической н.с, появляется через 2 секунды, исчезает через 1.5 минуты. T тела 36.8 С. Конечности тёплые на ощупь. Тремора нет. Толщина подкожно-жировой складки:
на животе – 1 см.
на груди – 0.7 см.
на спине – 1 см.
на внутренней поверхности плеча – 1 см.
на внутренней поверхности бедра – 1.5 см.
на лице — 1.5 см.
Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, площадью 1 см.кв., высотой 1 мм., умеренной силы.
ГРАНИЦЫ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.
Границы Относительная Абсолютная
тупость тупость
правая правый край грудины левый край грудины
левая 1.5 см кнутри от ближе к левой парастер-
среднеключичной линии нальной линии
верхняя 3-е ребро 4-е ребро
Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. АД = 10050. ЧСС = 76 в мин.
Функция кишечника в норме. Глазные симптомы отсутствуют.
Паращитовидные железы: сухожильные и кожные рефлексы выражены умеренно.
Тимус: пальпируются отдельные группы периферических лимфоузлов:
— единичные подчелюстные л/у d = 5 mm.
— единичные шейные л/у d = 5 mm.
Лимфатические узлы плотно – эластической консистенции, б/б, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над л/у не изменена.
Надпочечники: мышечная система и скелет развиты соответственно возрасту и полу. Кожные покровы телесного цвета. ПЖК распределена равномерно. АД = 10050. Пристрастия к солёному нет. Жалоб со стороны ЖКТ нет.
Поджелудочная железа: Полиурии, полидипсии, полифагии нет. Сахар крови и мочи в норме.
Гонады: наружные половые органы сформированы правильно. Половая формула: Ax 1 Рв 1 Мn 0 Мо 1
Эпифиз: отсутствуют признаки объёмного образования в черепе. Головных болей, запоров, брадикардии – нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. ОАК
2. ОАМ
3. Биохимический анализ крови.
4. УЗИ щитовидной железы.
5. Кал на гельминты.
6. Соскоб на энтеробиоз
7. УЗИ органов брюшной полости.
8. Мазок из влагалища.
9. Копрограмма.
Полную версию истории болезни по эндокринологии вы можете скачать здесь.