История болезни по дерматовенерологии: Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых

ФИО больного: ______________

Диагноз клинический (по-русски и по латыни):

Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых

Lues secundaria recidiva

Осложнения________________________________________

Сопутствующий: Невральный амиотрофический синдром Шарко – Мари в форме тетрапареза с нарушением функции передвижения

 

пол  мужской

возраст  47 лет

 Домашний адрес:

 Место работы: инвалид 2 группы

 Должность_____________________________________________________

 Дата поступления в клинику: 12. 04. 2005

 

Клинический диагноз (по-русски и по латыни):

Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых

Lues secundaria recidiva

Сопутствующие заболевания: Невральный амиотрофический синдром Шарко – Мари в форме тетрапареза с нарушением функции передвижения

жалобы на день поступления: жалоб не предъявляет

на день курации: жалоб не предъявляет

 

 

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Кем направлен больной: ЦРБ

Почему: обнаружение в анализе крови на RW 4+

 Когда почувствовал себя больным: больным себя не считает

С чем связывает начало заболевания_____________________________

_______________________________________________________________

С какого участка кожи и слизистых началось заболевание _____________________________

Как заболевание развивалось до настоящего времени: в середине января 2005 года появилась отёчность и уплотнение в области полового члена. За медицинской помощью по этому поводу не обращался. 21. 03. 05.обратился в Починковскую ЦРБ по поводу невозможности открыть головку полового члена, где был прооперирован

Влияние перенесенных и существующих в настоящее время заболеваний (нервно-психических травм, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и др.): 21. 03. 05. — циркумцеция

 Влияние внешних факторов на течение данного процесса (зависимость от времени года, от питания, погоды и метеоусловий, от производственных факторов и др.):  нет 

 Лечение до поступления в клинику: до поступления в СОКВД в течение 4 дней получал Пенициллин 1 мл 6 раз в день

Самолечение (чем): самостоятельно не лечился

Эффективность и переносимость лекарственных препаратов(которые пациент принимал самостоятельно или по назначению врача по поводу настоящего заболевания): непереносимости лекарственных веществ нет

 

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ   АНАМНЕЗ

Половая жизнь с какого возраста: с 16 лет

Половые контакты: в течение последних двух лет постоянный половой партнёр  — ___________ – находится на лечении в СОКВД по поводу сифилиса

Бытовые контакты: не указывает, проживает один

Донорство: отрицает

 

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился: 19 января 1958 года

Физическое и умственное развитие: ходить и говорить начал на втором году жизни. В развитие от сверстников не отставал

Образование: окончил 8 классов, ПТУ

Перенесенные заболевания: «детские» инфекции, ежегодно болеет ОРВИ

Травмы, операции: аппендоктомия 1970 год

Аллергические заболевания: отсутствуют

Непереносимость лекарственных препаратов: не отмечает

Наследственные отягощения и наличие подобного заболевания у родственников: наследственность не отягощена

Привычные интоксикации: курит с 18 лет по 10 сигарет в день. Умеренно употребляет алкоголь

Условия труда: не работает

Условия быта: проживает в частном доме без удобств, правила личной гигиены соблюдает

Семейный анамнез: не женат

 

 

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное

Положение: активное

Телосложение: нормостенический тип

Рост: 160 см

Вес: 60 кг

 

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

1.ВИДОИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ

Цвет: обычный

Тургор, эластичность: не изменены

Характеристика потоотделения кожи: в норме

Характеристикака салоотделения:  в норме

Состояние волос, ногтей: ногти не изменены. Алопеция смешанного характера

 Состояние подкожно-жировой клетчатки: подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно

Дермографизм: розовый, различный, стойкий

 Описание всех изменений кожи, не относящихся к основному патологическому процессу (невусы, пигментации, рубцы и т.д.)

 

 

Скачать полную версию истории болезни по дерматовенерологии вы можете здесь

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *