История болезни по дерматовенерологии: Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых
ФИО больного: ______________
Диагноз клинический (по-русски и по латыни):
Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых
Lues secundaria recidiva
Осложнения________________________________________
Сопутствующий: Невральный амиотрофический синдром Шарко – Мари в форме тетрапареза с нарушением функции передвижения
пол мужской
возраст 47 лет
Домашний адрес:
Место работы: инвалид 2 группы
Должность_____________________________________________________
Дата поступления в клинику: 12. 04. 2005
Клинический диагноз (по-русски и по латыни):
Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых
Lues secundaria recidiva
Сопутствующие заболевания: Невральный амиотрофический синдром Шарко – Мари в форме тетрапареза с нарушением функции передвижения
жалобы на день поступления: жалоб не предъявляет
на день курации: жалоб не предъявляет
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Кем направлен больной: ЦРБ
Почему: обнаружение в анализе крови на RW 4+
Когда почувствовал себя больным: больным себя не считает
С чем связывает начало заболевания_____________________________
_______________________________________________________________
С какого участка кожи и слизистых началось заболевание _____________________________
Как заболевание развивалось до настоящего времени: в середине января 2005 года появилась отёчность и уплотнение в области полового члена. За медицинской помощью по этому поводу не обращался. 21. 03. 05.обратился в Починковскую ЦРБ по поводу невозможности открыть головку полового члена, где был прооперирован
Влияние перенесенных и существующих в настоящее время заболеваний (нервно-психических травм, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и др.): 21. 03. 05. — циркумцеция
Влияние внешних факторов на течение данного процесса (зависимость от времени года, от питания, погоды и метеоусловий, от производственных факторов и др.): нет
Лечение до поступления в клинику: до поступления в СОКВД в течение 4 дней получал Пенициллин 1 мл 6 раз в день
Самолечение (чем): самостоятельно не лечился
Эффективность и переносимость лекарственных препаратов(которые пациент принимал самостоятельно или по назначению врача по поводу настоящего заболевания): непереносимости лекарственных веществ нет
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Половая жизнь с какого возраста: с 16 лет
Половые контакты: в течение последних двух лет постоянный половой партнёр — ___________ – находится на лечении в СОКВД по поводу сифилиса
Бытовые контакты: не указывает, проживает один
Донорство: отрицает
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился: 19 января 1958 года
Физическое и умственное развитие: ходить и говорить начал на втором году жизни. В развитие от сверстников не отставал
Образование: окончил 8 классов, ПТУ
Перенесенные заболевания: «детские» инфекции, ежегодно болеет ОРВИ
Травмы, операции: аппендоктомия 1970 год
Аллергические заболевания: отсутствуют
Непереносимость лекарственных препаратов: не отмечает
Наследственные отягощения и наличие подобного заболевания у родственников: наследственность не отягощена
Привычные интоксикации: курит с 18 лет по 10 сигарет в день. Умеренно употребляет алкоголь
Условия труда: не работает
Условия быта: проживает в частном доме без удобств, правила личной гигиены соблюдает
Семейный анамнез: не женат
ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное
Положение: активное
Телосложение: нормостенический тип
Рост: 160 см
Вес: 60 кг
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
1.ВИДОИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ
Цвет: обычный
Тургор, эластичность: не изменены
Характеристика потоотделения кожи: в норме
Характеристикака салоотделения: в норме
Состояние волос, ногтей: ногти не изменены. Алопеция смешанного характера
Состояние подкожно-жировой клетчатки: подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно
Дермографизм: розовый, различный, стойкий
Описание всех изменений кожи, не относящихся к основному патологическому процессу (невусы, пигментации, рубцы и т.д.)
Скачать полную версию истории болезни по дерматовенерологии вы можете здесь